【摘要】 目的 探讨轻型子宫内膜异位症患者行IUI助孕可行性。方法 经腹腔镜检查确诊为Ⅰ、Ⅱ期的轻型子宫内膜异位症患者行IUI助孕，或使用药物治疗后再行IUI助孕，比较患者的妊娠结局。
【关键词】 子宫内膜异位症；GnRH-a；IUI妊娠率
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.069 文章编号：1004-7484（2012）-08-2468-02
子宫内膜异位症性不孕患者的治疗方式的选择已成为临床妇产科医师以及生殖科医师的研究重点。对于经腹腔镜检查，根据美国生育协会AFS子宫内膜异位症分期法确诊为Ⅲ、Ⅳ期的重型子宫内膜异位症患者采用试管婴儿助孕已经成为学者们的共识。但是对于Ⅰ、Ⅱ期的轻型子宫内膜异位症患者的治疗方法还存在争议。本文通过回顾性分析腹腔镜下确诊为Ⅰ、Ⅱ期的轻型子宫内膜异位症患者接受IUI联合或不联合GnRH-a助孕的相关因素，探讨不同助孕方法的有效性。
1 材料和方法
1.1 一般资料 回顾性分析2007年3月-2012年3月在我科就诊的不孕患者，共98例，所有患者均行腹腔镜检查，根据探查所见，按1985年美国生育协会（american fertility society，AFS）的子宫内膜异位症分期标准进行准确分期，确诊为Ⅰ、Ⅱ期的轻型子宫内膜异位症患者，根据基础内分泌以及窦卵泡数评估卵巢功能在正常范围，排除其他因素的不孕，男方精液各项指标正常者纳入研究。统计患者的年龄、不孕年限、不孕类型等指标。
1.2 分组 将患者分为两组，组A：术后半年内直接采用IUI助孕；B组：术后半年内给予长效GnRH-a治疗2-3个月后再行IUI助孕。每位患者进行IUI助孕的周期数≤3，治疗方式根据患者的意愿随机选择。
1.3 患者于月经干净3-7天，避免性生活，排除腹腔镜手术禁忌症，行腹腔镜检查，证实为子宫内膜异位症患者，并按1985年美国生育协会（american fertility society，AFS）的子宫内膜异位症分期标准进行准确分期，确诊为Ⅰ、Ⅱ期的轻型子宫内膜异位症。对于未经造影证实至少一侧输卵管通畅的患者，术中联合通液，证实至少有一侧输卵管通畅。术后随机给予部分患者长效GnRH-a（达菲林）3.75mg/月，肌注，共2-3支，后行IUI助孕，另一部分患者于术后直接进行IUI助孕，IUI助孕均于术后半年内进行。月经规律者采用自然周期，否则采用促排卵周期。
1.3.1 自然周期IUI助孕 患者月经规律（25-37天），于月经的7-10天起引导B超监测排卵，当卵泡直径达到18-20mm，内膜≥8mm，尿LH阳性，B超监测卵泡破裂前24小时行IUI助孕。男方禁欲3-7天，采取手淫法取精，梯度离心法洗涤处理精液，精液优化后前向运动精子数达标，女方取膀胱截石位于手术台上，暴露宫颈，棉签擦拭宫颈口粘液，使用预装有0.4ml优化后精子悬液的一次性人工授精管将悬液缓慢地推注进宫腔，患者抬高臀部平卧半小时后离院，卵泡破裂后给予HCG2000IU隔日肌注或黄体酮40mg/日肌注。
1.3.2 促排卵周期IUI助孕 月经不规律（37天），月经第3天-5天就诊，B超未见直径大于5的卵泡，开始克罗米芬50-100mg/天口服，共5天，后B超连续监测卵泡大小，必要时联合HMG针75IU/1-2天促排卵，直至卵泡直径18-20mm，内膜≥8mm，或尿LH阳性时给予HCG5000IU-10000IU肌注，B超监测卵泡破裂前24小时行IUI助孕，IUI手术过程详见自然周期IUI。B超监测优势卵泡大于3个时取消IUI周期。
1.4 结局的判定 排卵后14-16日验尿HCG阳性诊断为生化妊娠，排卵后28天-35天B超提示宫内可见孕囊，并见原始心管搏动为临床妊娠。
1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，并应用均值及百分比进行数据处理。
2 结 果
2.1 共98例行腹腔镜检查的不孕患者，按1985年美国生育协会（American fertility society，AFS）的子宫内膜异位症分期标准进行准确分期，确诊为Ⅰ、Ⅱ期的轻型子宫内膜异位症。两组均于术后半年内就诊。A组：直接行IUI助孕，共59例，B组：给予GnRH-a治疗2-3个月后进行IUI助孕，共39例，两组患者一般情况没有显著性差异（p>0.05），见表1。
P33岁和≤32岁的患者妊娠结局 见表3。年龄>33岁的转折IUI助孕的周期妊娠率及累积妊娠率均显著下降。
3 讨 论
据有关数据显示：近年来不孕患者不断增加，大约有10%左右的夫妇罹患不孕症，腹腔镜检查诊断子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）因素占42.35%-55.7%，其中EMT引起输卵管堵塞或通而不畅者16.7%，EMT合并黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）为12.7%[1]。EMT导致盆腔、输卵管、卵巢周围的重度粘连，导致解剖结构改变和机械功能障碍；轻型EMT可以导致腹膜功能改变及腹、盆腔内生态环境异常；EMT还可以引起机体免疫异常和子宫内膜容受性降低、机体内分泌、卵巢功能异常；并且疼痛可所致生活频率及方式改变等因素与不孕的发生密切相关[2]。临床工作中对于EMT合并不孕的治疗既要缓解症状，更要注重其生育功能的恢复。目前对EMT的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、以及药物联合手术治疗等。药物治疗可以抑制异位病灶生长、缩小病灶、降低异位病灶的活性从而在一定程度恢复生育功能，促性腺激素释放激素类似物GnRH-a是目前经常使用的药物，但单纯药物治疗很难清除直径在1cm以上的病灶，停药后容易复发，且长期大剂量药物治疗有明显的副反应。大部分学者认为对Ⅰ、Ⅱ期的轻型EMT患者术后可以尝试IUI助孕，那么对于IUI助孕前是否使用GnRH-a预处理异位病灶还没有统一的共识。本研究通过回顾性研究98例患者IUI助孕结局，其中39例患者采用GnRH-a预处理后进行IUI助孕，59例未使用GnRH-a进行助孕。结论显示：腹腔镜检查确诊的Ⅰ、Ⅱ期的轻型EMT患者，IUI术前是否使用GnRH-a预处理对妊娠的结局影响不大。研究组和对照组患者妊娠结局没有显著性差异；但是本研究显示：两组中年龄大于33岁的患者的IUI助孕成功率均显著下降。因此对于临床上怀疑合并EMT、不明原因或难治性不孕患者，均可进行腹腔镜检查明确病因，使部分无剖腹探查指征的轻型EMT患者得到及时诊断，Ⅰ、Ⅱ期EMT患者输卵管多数通畅，手术容易彻底去除病灶、完全恢复盆腔的正常解剖，减少粘连形成的时间和严重程度，并且术中使用大量生理盐水冲洗盆腹腔，可以去除盆腔局部对精子、卵巢和受精卵有毒害作用的炎症因子、巨噬细胞、自由基及免疫因子，改善盆腔局部环境，有利于术后妊娠。术后给予GnRH-a虽可以抑制病灶复发，改善盆腔微环境，但是术后2-3个月的药物治疗期间，盆腔的微小粘连的形成，以及GnRH-a对内分泌的抑制作用导致的生育力的暂时性降低，还有长时间的治疗对于患者的精神影响也不容忽视的，这些原因可能是导致GnRH-a联合IUI助孕效果不理想的原因。对于年龄大于33岁的患者，生育力随着年龄的增加明显下降，加上EMT对生育力的损伤，通过简单低效的IUI助孕更难获得妊娠。
因此，腹腔镜下确诊为Ⅰ、Ⅱ期EMT不孕患者可以尝试先进行简单的IUI助孕，IUI术前不需联合使用GnRH-a进行预处理，但对于年龄大于33岁的轻型EMT患者不建议腹腔镜术后采用IUI助孕，而是建议此类患者采用更为高效的试管婴儿助孕。
参考文献
[1] 杨欣.子宫内膜异位症不孕的药物治疗[J].实用妇产科杂志，2008，10（24）：583-584.
[2] 郎景和.子宫内膜异位症的诊断与处理[J].现代妇产科进展，2005，14（1）：5-8.