【摘要】 目的：探索早期直肠肛管周围脓肿的微创治疗新途径。方法：回顾性分析近年来临床工作中5例早期直肠肛管周围脓肿的微创治疗临床资料。结果：5例直肠肛管周围脓肿患者采用微创治疗均在短时间内治愈、无肛瘘后遗。结论：直肠肛管周围脓肿的微创治疗方法手术简单方便、患者痛苦小、花费少，对早期直肠肛管周围脓肿患者是一种比较理想的探索治疗途径，在疾病分期、病例选择范围及治疗过程等方面仍有很多探索空间。
【关键词】 早期； 直肠肛管周围脓肿； 微创治疗
直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流[1]。在确保安全的前提下笔者对2010年3月—2012年1月收治的直肠肛管周围脓肿患者进行分期，选择5例早期直肠肛管周围脓肿患者探索性的采用微创治疗方法，取得满意的治疗效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例患者，均为男性，年龄36～54岁，平均45岁。肛门周围脓肿3例，坐骨肛管间隙脓肿1例，骨盆直肠间隙脓肿1例。诊断标准参照《外科学》第7版。所有患者无其他基础疾病合并，发病在48 h以内，B超探查脓腔直径2.5 cm以内且脓肿的肛腺内口及脓肿局部皮肤无破溃渗漏。
1.2 手术方法 5例患者均取患侧卧位，常规皮肤消毒，以1%利多卡因局部穿刺点麻醉，选择距离皮肤最近处作为穿刺点，在B超引导下进行穿刺，穿刺针进入脓腔，抽尽脓液后（一般在2～3 ml左右），用0.2%甲硝唑注射液反复冲洗脓腔至回吸液清晰无脓样物，脓腔内药液全部抽尽，将事先配制的药液（头孢曲松钠1 g+生理盐水5 ml+2%利多卡因5 ml）注入脓腔约2～3 ml，其余药液浸润注射在脓腔周围组织内，1次/d，直到B超探查脓腔消失为止（一般连续治疗3次左右）。
1.3 术后处理 脓腔局部处理后全身应用对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素5～6 d，5例患者全部门诊观察治疗，治疗结束常规随访3～6个月。
2 结果
5例患者均在1周内治愈，无因脓肿加重改切开引流病例，回访3～6个月无肛瘘形成及复发病例。
3 讨论
微创治疗方法治疗直肠肛管周围脓肿成功的关键是将肛管直肠周围脓肿的病理变化过程进行分期，严格选择发病时间短、脓腔较小且脓肿的肛腺内口及脓肿局部皮肤无破溃渗漏的早期病例，脓腔穿刺操作中穿刺针不能对脓腔与直肠形成贯通损伤，选择对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素。
3.1 脓肿切开引流仍然是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。手术方式大体经历了以下3个标志性阶段的演变，即从最初的单纯切开引流，待形成肛瘘后行二期手术，发展到一期根治术，再到以强调保护肛门功能为主的保留括约肌术式[2]。其实对该病的病理过程加以分类后，一部分发病时间较短，脓腔较小的病例抽取脓液后只要能将局部感染控制，脓腔完全可以短期愈合而无瘘管形成。本组病例探索性的严格选择发病在48 h内、脓腔直径在2.5 cm以内且脓肿的肛腺内口及脓肿局部皮肤无破溃渗漏的病例，根据脓腔选择病例对治疗效果尤为重要。脓腔较大的病例，脓腔形成分隔后腔内脓液不易抽尽，残存死腔，感染控制困难，脓腔不易愈合；脓肿的肛腺内口或脓肿局部皮肤已经破溃病例，脓腔内局部抗生素用药不能保持存留，脓腔周围浸润注射的抗生素很快从脓腔壁渗漏排出达不到长时间控制感染的目的，治疗效果受到影响。这两类病例仍然首选脓肿切开引流治疗。
3.2 肛门直肠周围脓肿的不同病理过程，其声像图表现各异。（1）脓肿形成前期（炎症期）：范围较小，边界欠清晰，呈低回声，内部回声不均匀，与正常组织无明显分界，触痛明显，无压缩性，通常见于皮下脓肿型。（2）脓肿形成期：大小不一，边缘清晰，呈混合回声区或无回声区，壁厚而内壁毛糙，内部出现稀疏或密集的光点，间或有斑片状高回声区，压之可变形。（3）瘘管形成期（慢性期）：病灶张力较低，病灶与皮肤或黏膜间有一条或数条管状低回声区相连，在开口处可以发现分泌物。超声检查的优点有：（1）可以比较清晰、全面提供脓肿的形态、位置以及所处不同病理过程，为临床确定治疗方案提供依据[3]；（2）在定位方面具有良好的直观性，对查明瘘管、瘘管的数目及瘘口位置能提供更多、更可靠的信息[4—5]。临床上怀疑直肠肛管周围脓肿时，早期作超声检查可以发现脓肿病例、准确判断脓肿位置、病理分期和脓腔大小，早期制定治疗方案，在微创治疗过程中，超声检查的应用更为准确穿刺和观察疗效提供了有力保证。
3.3 切开挂线术适用于高位肛管直肠周围脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、高位坐骨直肠间隙脓肿等，往往需要腰麻或者全麻。内口是肛管直肠周围脓肿的原发病灶，即被感染的肛窦肛腺。准确寻找并正确处理好内口是根治肛管直肠周围脓肿的关键[2]。脓肿切开引流术中寻找内口不易、术后有肛门失禁风险、换药操作烦琐、患者痛苦大。微创治疗方法采用局麻，不切开引流没有括约肌损伤风险，术中免去寻找内口麻烦，可以减轻临床工作量、降低治疗风险、减少患者痛苦，可采取门诊观察治疗，疾病治愈恢复时间也明显缩短，减少了治疗费用。
3.4 脓肿穿刺应在B超引导下或手指在直肠内作引导。微创治疗中穿刺针不能对脓腔与直肠形成贯通损伤，直肠壁与脓腔之间组织较少，一旦形成贯通，脓腔内所注抗生素很快渗漏不能在脓腔及其周围组织形成治疗所需的药物浓度和作用时间，达不到控制感染目的，导致治疗失败而需要改变治疗方案行脓肿切开引流。
3.5 肛周脓肿绝大部分由肛腺感染引起，常见的致病菌有大肠埃希菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢杆菌。除常见感染外，其他较特别的因素如克罗恩病、溃疡性大肠炎、结核杆菌感染、肿瘤及异物刺伤肛管（如鱼刺槟榔渣）等所致的肛周脓肿也时有发生[6]。本组病例脓腔内脓液抽出后在脓腔及其周围注射大剂量高浓度对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素，其浓度是全身用药再分配到脓肿局部的多倍，且在脓腔及周围能长时间存留，很快对局部感染进行控制，脓腔周围组织能在短时间内开始修复对脓腔形成填充愈合，有效阻止瘘管形成，其配合全身用药的目的主要为预防菌血症的发生。如果临床微创治疗效果不佳，需要及时查找原因更改治疗方案。
3.6 本组直肠肛管周围脓肿微创治疗病例应尽量选择青壮年，没有糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病的患者。基础疾病的合并病例，感染本难控制，创面愈合缓慢不利于肛管直肠周围脓肿微创治疗的探索性应用。
综上所述，直肠肛管周围脓肿微创治疗方法要求医务工作者对直肠肛管周围脓肿患者早期发现、准确判断、正确操作、合理用药。微创治疗方法对于早期直肠肛管周围脓肿患者是一种比较理想的探索治疗途径，但是在疾病分期、病例选择范围及治疗过程等方面仍有很多探索空间。
参考文献
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[2] 李华山，陈琴.肛管直肠周围脓肿的手术治疗研究进展[J].世界华人消化杂志，2012，20（7）：580—584.
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[4] 杜联芳，杨梦玲，王泽.高频超声肛周脓肿的价值[J].中华超声影像学杂志，2003，12（1）：56.
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[6] 黄忠诚，刘棋，李光义.肛周脓肿的治疗进展[Z].中华中医药学会肛肠分会第五届理事会换届会议暨全国肛肠学术交流大会，2011：213—215.
（收稿日期：2012—08—20） （本文编辑：王曼）