【摘要】目前，随着不孕症发病率的逐年提高以及女性患者对其手术创口的美观性要求的增高，内镜微创技术作为现代外科技术发展的方向已逐渐为医患双方所接受并在妇科疾病上得到了越来越广泛的应用。与此同时，随着近些年医学技术的不断发展，内镜技术（宫腔镜、腹腔镜）也正在日益更新，以此来丰富和完善传统的治疗模式。本文就内镜技术在妇科不孕症应用方面的进展情况作一简要综述，为今后利用内镜技术对妇科不孕症的诊断和治疗方面提供参考依据。
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；生育镜；不孕症
不孕症，是指在正常性生活，未经避孕一年未妊娠者。其中，未经不孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。引起女性不孕症最常见的因素为输卵管炎，其次为排卵障碍、子宫因素、宫颈因素等[1]。21世纪，不孕症已成为仅次于肿瘤和心血管疾病的第三大疾病[2]。现在，随着不孕症发病率的逐年提高以及女性患者对其手术创口的美观性要求也越来越高，内镜微创技术作为现代外科技术发展的方向已逐渐为医患双方所接受并在妇科疾病上得到了越来越广泛的应用。与此同时，内镜技术（宫腔镜、腹腔镜）随着近些年医学技术的不断发展也正在日益更新，以此来丰富和完善传统的治疗模式。本文就内镜技术在妇科不孕症应用方面的进展情况作一简要综述，为今后利用内镜技术对妇科不孕症的诊断和治疗方面提供参考依据。
1宫腔镜技术在不孕症上的应用
宫腔镜是一种用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，它不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，并且能对病灶表面的组织、结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫。它大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。
1.1单纯宫腔镜技术在不孕症上的应用Feghali等[3]在研究宫腔镜下的体外人工受精时回顾分析了145例体外试管人工受精前宫腔镜检查的结果，发现有45%的受试者宫腔有异常。其中最常见的异常为子宫内膜病变如子宫内膜炎、子宫内膜息肉等，其次为子宫肌瘤。以下病变在治疗后，其妊娠率基本等同于正常宫腔妇女。其中，子宫内膜炎的患者在经抗生素的规范治疗后有40%患者一个月后妊娠。所以，宫腔镜因其体积小、创伤少、可直视宫腔内病变等特点，大大减少了传统方法如常规宫腔内输卵管通液、子宫输卵管碘油造影（HSG）等，造成的宫腔疾病漏诊率和误诊率以及副反应，明显提高宫腔疾病的诊断准确率，因此被誉为现代诊断宫腔内疾病的金标准[4]。
1.2超声与宫腔镜联合应用在不孕症上的临床应用价值Taylor等[5]在研究子宫和生育的关系时发现在复杂的生殖器官畸形（如单角子宫等）的女性患者中妊娠率降低，所以超声联合宫腔镜手术可以改善此类疾病患者的正常妊娠率。最新研究[6]表明，B超联合宫腔镜检查及定位诊断性刮宫可以明确宫内残留妊娠组织的性质、位置、大小及是否合并其他宫内疾患。因其在清除子宫内妊娠物残留时避免子宫创伤，所以保留了子宫的完整性和生育能力[7]。
2单纯腹腔镜技术在不孕症上的应用
腹腔镜手术作为一项专业性技术很强的内窥镜手术因其创伤小，腹腔脏器干扰小，术后疼痛轻、康复快，住院时间短，腹部不留疤痕等优点在妇科疾病诊治中的应用日益广泛[8]。
2.1输卵管炎性不孕症中的腹腔镜应用在不孕症的患者中，女性不孕症者所占比例为50%-60%，其中又以输卵管性不孕最为常见[1]。因此，准确判断输卵管的通畅度及阻塞部位有助于提高不孕症检出率，做到早发现、早诊断、早治疗的目的。Papaioannou等[9]在输卵管评估测试中明确指出，应用可视盆腔脏器腹腔镜的同时行美蓝通液，可迅速准确地了解输卵管的通畅度、阻塞部位。因此，腹腔镜是诊断输卵管性不孕症的最佳方法。
2.2无排卵性不孕症中的腹腔镜应用多囊卵巢综合症（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病，也是引起无排卵性不孕症的主要原因。其病理学和生理学改变主要为卵巢多囊性改变、高雄激素血症以及黄体生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高。其治疗一般为促排卵药物及一些中药。但PCOS常合并有其他不孕因素如输卵管黏连闭锁等原因使PCOS患者在服药疗程后仍无法妊娠。因此，Thessaloniki[10]认为行药物促排卵大于等于3周无效者应行腹腔镜手术可以提高无排卵性不孕症的治愈率。
2.3子宫因素性不孕症在导致不孕症的子宫因素中，子宫内膜异位症有很大比例。并且据报道[11]，在不明原因的不孕者中有1/3的患者有子宫内膜异位症的存在。随着医疗技术的发展，宫腔镜的使用改善了以往传统技术在子宫内膜异位症性不孕症诊断和治疗上的困难。特别是“内凝热-色实验”能够发现非典型子宫内膜异位症病灶，从而可以确诊I、II期无临床症状与体征仅表现为不孕的子宫内膜异位症患者[12]。随后，Liu等[13]在研究腹腔镜手术结合药物治疗子宫内膜异位症时证实腹腔镜是子宫内膜异位症手术的最佳方法。
3宫腹腔镜联合技术在不孕症上的应用
近几年来，宫腔镜联合腹腔镜手术在对于不孕症的诊断和治疗的报道层出不穷，本文就不一一列出。现就最新进展作一概述。Godinjak等人[14]在探讨是否需要在应用过诊断性腹腔镜的不孕症患者身上常规应用诊断性宫腔镜时一致提出，在治疗前完成诊断性腹腔镜联合应用诊断性宫腔镜的检查在不孕症患者的病因上尤为重要。据最新报道[6]，宫腔镜联合腹腔镜和（或）B超诊断和治疗宫内妊娠组织残留疗效确切，从而能够改善和提高患者的妊娠率。 4生育镜在不孕症上的应用
生育镜，其前身为经阴道注水腹腔镜（THL）。THL是一种同时具有诊断和治疗作用的妇科内镜新技术，它是用一穿刺套管经过阴道进入盆腔，然后再顺其管道注入温生理盐水作为盆腔膨胀介质，最后放入微型腹腔镜（3mm），观察盆腔。Brosens等[15]在研究THL时提出THL由于可以直视盆腔内宫体后方、输卵管、卵巢、盆腔有无粘连及子宫内膜异位症等病变，所以可准确检查出导致不孕症的盆腔因素，经计算，其与标准腹腔镜的诊断符合率为81%并且无阳性结果。最新研究[16]表明，超声监视下经阴道穿刺成功率高，可避免穿刺针具意外损伤盆腔脏器，超声显示盆腔粘连与腹腔镜检查有相似结果，对提高不孕症的诊疗发挥了重要作用。
5微型腹腔镜在不孕症上的应用
微型腹腔镜是指直径[17]。毋庸置疑，其对腹壁创伤更小，术后腹痛更少、更轻，恢复更快，预后腹壁更美观[18]。它体现了腔镜外科技术已向着更加微创的方向发展。
6无气腹腹腔镜在不孕症上的应用
无气腹腹腔镜，是应用特别的腹壁牵引器引腹壁，代替CO2气腹暴露盆腹腔空间而施行手术操作。适用于有气腹禁忌或无气腹条件的边远及高原地区。无气腹腹腔镜于上世纪90年代开始在国内外开展，因其操作简便、费用低、患者并发症少等优点被广泛应用于妇产科手术。在妇科手术中，因其可直接观察子宫附件及盆腔情况而可行不孕症检查及相应治疗。[19]
7结论
内镜微创技术作为现代外科技术发展的方向已逐渐为医患双方所接受。随着科学技术的不断发展，内镜技术也在不断更新，各种内镜技术在优势上互补不足，使得安全性逐渐提高。我们相信内镜微创技术在妇科不孕症的诊治上必将得到了更广泛的应用，从而能够早发现、早诊断、早治疗更多的不孕症夫妇。
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