【摘要】目的探讨腹腔镜微创阑尾切除术的临床应用价值。方法回顾性分析109例腹腔镜在阑尾炎合并穿孔手术治疗的资料。结果109例手术顺利，手术时间30-60min，平均39min，术中出血2-10ml，随访平均24个月，无肠梗阻等并发症发生。结论腹腔镜在阑尾炎合并穿孔术中以安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，该腹腔镜技术逐渐成为阑尾炎合并穿孔术首选手术方法。
【关键词】腹腔镜；阑尾炎合并穿孔
德国医生Semmly在1983年完成了世界首例腹腔镜阑尾切除术，目前随着腹腔镜手术的进步，更多的医师和患者认识到了腹腔镜技术的优越性[1]。2006年7月-2010年6月，我院对化脓性阑尾炎合并穿孔实施腹腔镜下腹腔冲洗及阑尾切除术，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组109例患者，男63例，女46例，年龄8-76岁，平均48岁，均为化脓性阑尾炎穿孔弥漫性腹膜炎，其中急性坏疽性阑尾炎23例，穿孔部位在阑尾根部12例，诊断标准参照实用外科诊疗规范[2]。术后均经病理检查证实为化脓性阑尾炎。
1.2方法患者选择全麻进行手术麻醉操作。患者的右下腹麦氏点作为进行腹腔镜治疗的副操作孔切开，主操作孔选择患者的左侧的髂前上棘与脐连线中点处作为操作孔，并在患者的脐部进行操作孔切开。给予患者建立气腹，并调整好压力，通过电视观察患者的腹部情况，首先细致地分析，再进行手术操作。该组病例均为化脓性阑尾炎合并穿孔，弥漫性腹膜炎。先行吸引器将脓液吸取，后再分别用生理盐水和甲硝唑冲洗膈下肝下、左侧结肠旁沟、肠间、右侧结肠旁沟、回盲部阑尾区及盆腔，沿结肠带及回结肠炎症及脓苔被覆区不难对其进行寻找。处理阑尾系膜时，可在自系膜缘先行生物夹或钛夹夹闭以阻断阑尾动脉主干，然后在靠近阑尾切边切边凝系膜，直至根部阑尾与盲肠壁交会处。在阑尾与盲肠交界处可以用分离钳钳夹阑尾根部，将该处可能存在的粪石尽可能地推压挤向阑尾腔内。通过主操作孔在阑尾根部用7号丝线结扎，用电凝的剪刀在结扎线远约侧3mm处剪开阑尾，先剪断阑尾截面约2/3，烧灼阑尾残端粘膜，然后剪下阑尾，阑尾残端做荷包包埋或不做处理。用大抓钳将阑尾自主操作孔取出，而不直接接触皮肤切口。再行冲洗无出血及脓液，从副操作孔放置引流管至盆底引流。
2结果
本组109例术前均留置尿管，胃管胃肠减压。术中除12例因穿孔在阑尾根部及腹腔粘连严重先行冲洗后转为手术切开治疗，其余患者都手术成功。患者进行手术治疗的时间平均为46min。手术后置腹腔引流管与直肠前窝，均在引流少于20ml后拔出，一般48-72h。患者清醒后开始活动，第二天下地，1-3天恢复肠蠕动拔出胃管，然后开始进食，住院5-8d，平均6.5。手术病例切口均一期愈合，术后随防6月，患者无一例发生腹腔脓肿、肠粘连等并发症。
3讨论
3.1麻醉腹腔镜化脓性阑尾切除术可在椎管内麻醉下进行[2]，我院109例腹腔镜阑尾切除冲洗引流术均在全身麻醉下操作，并取得良好效果。全身麻醉下，患者肌肉松弛，呼吸功能易于控制，可以避免椎管内麻醉存在的肌松不良、牵拉反应。
3.2手术适应证多数认为坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔或周围脓肿是腹腔镜阑尾切除术的禁忌症，至少是相对禁忌症，但是腹腔镜技术手术经验不断积累，设备不断完善，目前已经成为手术适应症。我院109例腹腔镜阑尾切除手术经验认为，各类患者均可适用，包括肥胖患者、高龄患者、青少年患者。即使既往有手术史可采用小切口逐层进腹进镜。我们收治的患者均为有弥漫性腹膜炎者，既往均需要右下腹旁正中行剖腹探查切口，约10mm左右长，术后感染机会多，留有疤痕，腹腔镜技术彰显了其优势而避免了该缺点。
3.3切口选择脐部切口放置腹腔镜，选择左侧麦氏点作为主操作孔[3]，右侧麦氏点附近作为操作为副孔，这样即能完成冲洗，又能一人操作，同时如果阑尾不能用腹腔镜切除以在副操作孔处做麦氏切口，完成小切口阑尾切除术，同时避免了腹壁的损伤，完成以往开腹手术的不足。体现了手术微创。
3.4系膜的处理在临床实践中，我们分离阑尾系膜后沿着阑尾侧依次钳夹先凝后切，直达阑尾根部，此法阑尾动脉电凝止血完全，阑尾根部7号丝线结扎，后切除阑尾。现在我们也行阑尾动脉穿行的部位上1枚生物夹或钛夹，然后边切边凝，直至靠近阑尾根部与盲肠合处。我们认为此更加安全，能有效避系膜残端回缩引发的腹腔出血[4]，此法操作易于掌握，对组织的影响无明显差异。但费高。
3.5腹腔脓液渗出的处理先吸引阑尾周围、盆腔处，该处脓液浓度较高且量大，后行头高脚低位，这样上腹部冲洗液可流至盆腔，先用生理盐水，再用甲硝唑冲洗至清洁，阑尾切除后与盆腔最低位放置腹腔引流管体外引流。
3.6阑尾残端的处理因炎症轻重程度的不同及形态的差异，以及阑尾穿孔部位的不同，残端处理方法各异。我院病例术中均使用7-0慕丝对残端进行结扎，操作方便、取材容易、成本低廉。在结扎线远端约3mm处剪除阑尾，以防残端残留过多，术后引发阑尾残株炎注意在切断阑尾断面2/3时要用连接电凝的剪刀对残端粘膜进行电灼，这样既可消毒，也可破坏粘膜细胞的分泌功能。
3.7化脓性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎是否开展腹腔镜手术外科手术从传统开腹手术走向微创手术又是外科史上的里程碑，近年来，由于腹腔镜技术在我国广泛应用[5]，此手术治疗的优点也被充分发现。①通过电视可清晰地观察患者的腹部情况，视野更开阔。②此手术治疗时间短，患者可早期恢复。③可避免手术粘连的情况发生。④患者发生感染的并发症比较低。⑤切口很小不影响美观[6-7]。但此手术治疗仍具有一定的局限，在一定的情况下还需对患者进行切开手术治疗。①坏疽性阑尾炎，根部坏死穿孔，阑尾残端无法处理；②有下腹部手术史，腹腔广泛粘连患者；③损伤邻近脏器；④阑尾恶性肿瘤；⑤阑尾与邻近肠管解剖关系不清；⑥中晚期妊娠合并阑尾炎[8]；⑦阑尾动脉出血难以控制；⑧阑尾周围粘连严重形成炎性包块。
综上所述，腹腔镜化脓性阑尾切除术是诊断和治疗化脓性阑尾炎合并穿孔，弥漫性腹膜炎最新选择，具有微创、住院时间短、恢复快、探查范围广、手术野清晰、误诊率低、并发症少等优点，术中能全面探查、彻底冲洗腹腔，是当今外科安全、有效的阑尾切除术式。
参考文献
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