摘要：患者女性，58岁，持续性心前区疼痛并放射至左臂部疼痛2小时入院。入院时急查心电图提示：窦性心律、下壁及右室Q波性急性心肌梗死，伴V2-V6导联ST段下斜型明显下移；室性逸搏心律时V2-V6导联QRS波呈R型伴ST段弓背型抬高0.2-0.6mV，T波直立或高耸。心肌酶结果及心电图动态演变符合下壁、右室Q波性心肌梗死及广泛前壁非Q波性心肌梗死。提示梗死型室性逸搏心律可揭示非Q波性心肌梗死。
关键词：梗死性异位心搏；非Q波性心肌梗死
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）06-0125-01
患者女性，58岁，因持续性心前区疼痛并放射至左臂部疼痛2小时入院。该患者平素心前区有针刺样疼痛时5年，每次发作时口服速效救心丸，约10分钟左右症状缓解，也未到医院正规检查和治疗，此次患者入院前2小时出现心前区疼痛至放射左臂部疼痛，伴大汗及恶心，舌下含服硝酸甘油效果不明显。体格检查：血压60/40mmHg，神志清楚，面色苍白，皮肤有汗，口唇紫绀，双肺无罗音。心率62次/分，律整齐，心音低钝，无杂音。来院急查心电图提示：窦性心律，P-R间期0.18s，II、III、avF导联QRS波群呈QR型伴ST段上斜型抬高0.1-0.2mV，并且ST段与直立T波形成单向曲线；V4-V6导联ST段呈下斜型下移0.2-0.3mV伴T波正负双向。30分钟之后复查心电图示：窦性心动过缓，高度房室传导阻滞，室性逸搏心律之QRS呈完全性右束支传导阻滞形态，并且V2-V6导联表现为Rs型伴ST段弓背型抬高0.2-0.6mV，T波直立或高耸。发病3小时后心电图（图1）：窦性心律，P-R间期0.20s，II、III、avF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V2-V6导联下斜型下移0.3-0.55mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1mV 伴T波直立，V7-V9导联QRS-ST-T正常。给予尿激酶150万U静脉溶栓临床治疗成功。之后多次复查心肌酶学结果符合急性心肌梗死特征性改变，心电图检查呈典型下壁及右室Q波性心肌梗死、广泛前壁非Q波性心肌梗死演变（图2）。
讨论
本例根据典型胸痛、心电图特征性改变以及血清心肌酶学阳性结果，下壁及右室Q波性心肌梗死诊断明确。值得注意的是，发病早期心电图窦性心律时胸前导联ST段下移；而于发病后2-3小时出现室性逸搏心律时，其QRS表现为完全性右束支传导阻滞时继发性ST-T特点不符。Schamroth认为QRS波群主波向上的室性早搏，且起始Q波（不论振幅如何）、ST段弓背抬高、T波对称倒置或直立，常是反映心肌梗死的一种特征。这种室性早搏称为梗死性室早。除室早外，室性逸搏或逸搏心律、加速性室性心动过速及室性心动过速宜可呈梗死性室早的形态学改变，称之为梗死性异位心搏（IVEB）。利用IVEB诊断早期心肌梗死的准确性达98%，定位准确率位75%，明显优于同期窦性心律，并且除Q波性心肌梗死外，非Q波心肌梗死亦可发生IVEB。下壁透壁性心肌梗死时伴前壁导联ST段下移且V4-V6导联ST段下移明显，提示前侧壁或间隔部心内膜下心肌缺血。该患者住院期间胸前导联持续性ST 段下移以及相应ST-T动态演变，而无Q波出现，回顾性分析认为该部位非Q波性心肌梗死诊断成立。如何尽早明确非Q波性心肌梗死的诊断，本例室性逸搏心律时V2-V6导联QRS-ST-T表现，除无Q波外，余均符合IVEB特点。结合当时持续胸痛2-3小时，室性逸搏心律即已揭示非Q波性心肌梗死的存在。在心肌梗死时，室性逸搏心律QRS-ST-T呈梗死形态，文献报道较少。早期心肌梗死患者，在窦性心律出现心肌梗死心电图改变之前，若出现室早或室性心动过速，它们常位于梗死周边的缺血损伤带。本例室性逸搏心律时V4-V6导联ST段抬高、T波高耸的机制，我们推测可能与室性逸搏起搏点所在的梗死周边缺血带靠近心外膜有关。本文提示，心肌梗死时应及时发现IVEB并记录18导联心电图，有助于全面了解梗死范围；室性逸搏心律可揭示非Q 波性心肌梗死，但与“典型”IVEB不同的是，可无异常Q波出现，对此有待于临床进一步观察。