麻醉药品、精神药品邮寄证明首次申请表 寄件单位名称
寄件单位地址
收件单位名称
收件单位地址
邮政营业机构 （投寄地）
投寄期限
年
月
日
至
年
月
日 寄件单位经办人
身份证号
寄件单位交寄人
身份证号
声明：
1．我单位指定专人（姓名：
身份证号：
）负责邮寄证明申报工作； 2．我单位如在此次申报 30 日内再次申报邮寄证明时的资质证明性文件及指定的专人如发生变更时将及时告知咸阳市食品药品监督管理局，并承担因未及时告知所造成的一切责任和后果。
法定代表人签字确认：
年
月
日
申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单 品名 规格 单位 数量
本表由申请邮寄单位盖章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。
说明：
邮寄证明（两联）是否领取：
□是
□否 申报单位经办人签字：
年
月
日 说明：
1．核对申报单位资料是否一致：
□是
□否 2．核对经办人身份证明是否一致：
□是
□否 药监局经办人签字：
年
月
日