[摘要] 目的 探讨体外循环心脏术围手术期血液保护的新方法，减少异体输血用量。 方法 在体外循环心脏手术围术期采用血液稀释、自体输血、控制性降压、微创小切口、合理应用抗纤溶制剂和促红细胞生成素等方法，减少手术中出血，促进血细胞生成，从而减少异体血用量。 结果 本组260例患者中，只有28例患者输注异体血，异体血输注率仅为10.77%。 结论 围术期血液保护是减少体外循环心脏手术异体输血用量的有效方法。
[关键词] 体外循环；血液保护；围术期输血；心脏手术
[中图分类号] R654 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0179-02
随着外科技术的不断提高，体外循环心脏手术量逐年增多，血源短缺现象较为突出。寻求有效的血液保护方法，减少体外循环心脏手术围术期异体输血势在必行。笔者总结本院2007年4月～2012年4月资料完整、体重偏大的体外循环心脏手术患者260例，采用围术期血液保护，取得良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组260例患者中，男132例，女128例。平均年龄（32±12）岁，平均体重（42±12） kg。其中，室间隔缺损修补术32例，房间隔缺损修补术58例，法鲁氏四联征矫正术18例，法鲁三联征矫正术22例，冠状动脉旁路移植术54例，二尖瓣瓣膜置换术46例， 二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术30例。其中，采用常温不停跳体外循环心内直视手术120例；常温不停跳体外循环冠状动脉旁路移植术32例。其余108例采用常规中低温体外循环。体外循环使用德国STOCK-ERTSⅢ和JOSTRA-HL20人工心肺机，其中62例患者使用了离心泵。本组患者全部使用模式氧合器，其中，进口膜肺112例，国产膜肺148例。
1.2 方法
围术期血液保护的方法较多，笔者在体外循环心脏手术围术期血液保护中采用以下综合措施，取得良好的临床效果：
1.2.1 术前采血 本组病例中，术前采血患者为136例，占全组患者的52.30%。术前Hb > 120 g / L、HCT> 35.00%、清蛋白> 30 g/L。每周采血1次，每次采血200 mL。术前每人采血量为（400±200） mL。在采血的同时，输入等量的胶体液或2倍的晶体液。如手术用血量较多或手术延期，可采用蛙跳式采血，即连续采血3次后，同时还输血库内保存最久的自体血液，这样可提供较多的更新鲜的血液[1-2]。采血期间口服促红细胞生成素或硫酸亚铁。将采集的自体血液存放在ACD保养液中，放入血库内保存备用。
1.2.2 术中放血 本组病例中，术中放血患者为206例（包括术前采血患者86例）。其中，在肝素化前经颈内静脉或股静脉插管放血的患者156例，约占全组患者的60.00%。平均每人放血约（800±200） mL，放血总量为124 800 mL。所放血液存放在ACD保养液中，手术结束后回输给患者。肝素化后经上腔静脉插管放血的患者50例，约占全组患者的19.20%。平均每人放血约（800±200） mL，放血总量为40 000 mL。术中放血具有操作简单、使用方便、不需要放入血库冷藏、血液有效成分不因冷冻和（或）存放时间长而受到破坏的特点。
体外循环转流前经桡动脉或颈内静脉，或经上腔静脉插管放血，放血量为（10±5） mL/kg。同时经静脉或主动脉插管输入胶体液，输入量为放血量的1.5～2.0倍。转流前自体放血保存，可减少因体外循环而造成的血细胞、血小板和凝血因子的破坏，术后能立即得到自体新鲜血液，有利于凝血功能的恢复，减少术后出血[3]。尤其适用于体重偏重、血红蛋白偏高的患者。
1.2.3 洗血球机的应用 体外循环转流前及手术后，将肝素化前的血液和手术后心包及纵隔引流出的血液采用洗血球机洗涤后再回输给患者，经洗涤后的血液可减少免疫抑制和术后感染。
1.2.4 超滤技术的应用 采用复温后平衡超滤和停机后行改良超滤的方法。超滤能减低血液中炎症介质的含量，增加凝血因子浓度，减少术后渗血。最后将机器中余血全部回输给患者。同时检测ACT值，适当增加鱼精蛋白的用量。
1.2.5 适当应用抗纤溶药物 体外循环预充液中加入抑肽酶10 000～20 000 U/kg，术中失血用羟乙基淀粉和平衡液补充。手术中出血的原因很多，但主要是手术创伤、血小板功能下降和纤溶系统激活。故合理应用纤溶酶抑制剂抑肽酶，可保护血小板的黏附聚集功能，抑制纤溶系统的激活，与保护血小板的作用相辅相成，在体外循环期间维持正常的凝血机制起到重要的作用。
1.2.6 促红细胞生成素和铁制剂的应用 体外循环心脏手术围术期应用促红细胞生成素，如补充铁剂等，对围术期血细胞的生成也有较好的效果。
1.2.7 麻醉应维持血流动力学平稳，采用控制性降压 术中麻醉深度适中，维持血流动力学的平稳可控制性降压，使平均动脉压维持在60～90 mm Hg。防止血压升高，增加出血量。
1.2.8 手术采用微创小切口 本组患者均采用微创小切口。减少组织损伤，手术中操作精细、轻柔、准确，认真止血，从而减少组织创伤和术中出血[4]。良好的手术操作和彻底的外科止血是减少术中术后血液丢失的基本保障。术中操作精细、轻柔、准确，减少术中出血。
1.2.9 体外循环设备的选择 尽可能使用预充量小的模式氧合器和离心泵[5]，避免或减少因血液和气体直接接触而造成的血液破坏[6]。准确调节泵管的压紧度，避免左心吸引负压过大，尽量缩短体外循环转流时间。是减少体外循环中血液破坏的重要措施。
1.2.10 ATP温盐水浸泡手术创面 ATP温盐水浸泡手术创面5 min，减少术野渗血。用法：将低浓度（10～40 mmol/L）的ATP注入胸腔和切口内，同时挤压晃动胸壁，使药物和创面充分接触，留置3～5 min。 1.2.11 术前抗凝、止血药的合理应用 术前停用阿司匹林，并肌注维生素K1。在术前一周停用阿司匹林。术前补充维生素K1以增加凝血因子等物质，有利于术后凝血功能的恢复，也是减少术后渗血的有效措施。
2 结果
本组体外循环转流时间为（68.58±32.46） min，主动脉阻断时间为（46.57±20.83） min，死亡3例，死亡率1.15%，与围术期血液保护无关。
本组除28例患者因体重小或病情重输异体血外，其余232例均未输异体血。异体输血率仅为10.77%（28/260）。
3 讨论
体外循环心脏手术围术期血液保护是一项系统工程，涉及多种方法的综合措施，包括转变旧的输血观念、术前抗凝及止血药的合理应用、术中血液稀释、自体输血、超滤技术的应用、合理应用抗纤溶制剂、微创小切口等，多种方法联合应用效果更好。本组患者以术前采血和术中放血为主，其中，术前采血患者为136例，约占全组患者的52.30%，平均每人术前采血量（400±200） mL，采血总量为54 400 mL。术中放血的患者为206人次，占全组患者的79.23%，平均每人术前放血量（800±200） mL，放血总量为124 800 mL。
本组患者术前自体采血、术中放血回输219 200 mL；超滤器超滤机器余血回输15 600 mL；洗血球机洗涤血球回输7 800mL。所有患者采和（或）放的自体血液、超滤器超滤的机器余血及洗血球机洗涤后的血球术后全部回输给患者，无自体血回输不良反应和输血并发症发生。
医务人员应该转变旧的输血观念，严格掌握输血指征。改变“血液是补品”和“输血增加抗感染力”的旧观念，杜绝“营养血”、“人情血”、“保险血”的应用。制定切实可行的输血指征。传统的输血指征是血红蛋白（Hb） 100 g/L一般不必输血；（2）Hb< 70 g/L，才需输血；（3）Hb< 70～100 g/L，结合患者心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血。因此，判断是否需输血，除参考Hb和HCT外，还需要根据患者的心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心输出量和血容量等综合考虑[8]。不以全血或血浆作为扩容剂，血容量不足时用羟乙基淀粉和平衡液补充，从而使输血指征个体化，更趋于合理。
体外循环心脏手术围术期血液保护，应根据患者年龄、体重、病情和患者自己的意愿，全面考虑，综合分析。选择切实可行的一种或多种血液保护方法。本组患者以术前采血和术中放血为主，辅助术前抗凝及止血药的合理应用、术中血液稀释、洗血球机的应用、超滤技术的应用、抗纤溶制剂的合理应用、微创小切口的合理应用等，使体外循环心脏手术真正达到“零失血”的目的。
[参考文献]
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[8] American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative Bloob Transfusion and Adjuvant Theraspies. Practiceguidelines forperoperative blood transfusion and adjuvant therapies；an updated report by the American Society of Anestherapiesiologists Task Force on Perioprtative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies[J]. Anesthesiology，2006，105：198-208.
（收稿日期：2012-07-05 本文编辑：袁 成）