【摘要】目的探讨婴幼儿体外循环管理。方法50例婴幼儿在体外循环下行外科矫治术。对我院2010年1月至2010年12月期间内50例婴幼儿先心病临床资料（年龄、性别、体重、手术类型）和CPB情况（CPB设备、预充液组成、升主动脉阻断时间等）做一回顾性分析。结果全部患者体重3.5～11.5（7.5）kg，年龄3～50（26.5）m。本组男27例，女23例。CPB转流时间20～130 min，主动脉阻断时间10～70 min，所有患儿都顺利完成手术，本组有2例患儿死亡。 结论婴幼儿体外循环管理应尽量减少预充量，积极排出体内多余水分，良好的体外循环管理和重视心肺功能的保护是确保体外循环成功的关键。
【关键词】
体外循环；婴幼儿；改良超滤
随着心脏外科的发展，婴幼儿心血管手术呈逐年上升趋势。由于婴幼儿其生理特点不同于成人，故其体外循环管理与成人相比亦有很大差异，术后并发症较成人多见，尤以肺脏较为突出，其次为酸碱平衡紊乱，电解质失衡，肾功能不全等[1，2]。所以，婴幼儿体外循环管理较成人更为复杂。我院于2002年就以开展婴幼儿心内直视手术。现将我院2010年1月至2010年12月期间内50例婴幼儿先心病临床资料和CPB情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料全部患者体重3.5～11.5（7.5）kg，年龄3～50（26.5）m。本组男27例，女23例。病种包括室间隔缺损（VSD）18例，房室间隔缺损（VSD ASD）10例，室间隔缺损合并动脉导管未闭（VSD PDA）7例，法鲁氏四联症（TOF）4例，部分肺静脉异位引流（PAPVC）2例，部分心内膜垫缺损（PECD）4例，完全心内膜垫缺损（ECD）3例，大动脉转位（TGA）2例。
1.2CPB方法CPB采用德国Stockert S3人工心肺机，Dideco 901型或Dideco 902型模式氧合器。国产婴儿微栓滤器、婴儿血管路、动脉插管、静脉插管、灌注针、左心吸引管、超滤器。预充液采用勃脉力A、碳酸氢钠、10%kcl、25%mgso4、20%白蛋白、红细胞、血浆、甲强龙、肝素、速尿。非发绀型先心病采用浅低温或中度低温高流量灌注，发绀型先心病采用深低温低流量灌注。体外循环中血细胞比容（Hct）维持在0.25～0.3，以轻度到中度血液稀释为宜。低温下平均动脉压在4.7～6.7 kPa（35～50 mm Hg），常温下维持在6.7～9.3 kPa （50～70 mm Hg）。术中连续监测心电图、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、泵压、静脉血氧饱和度、鼻咽温和肛温。定时监测血气、电解质、Hct、血糖、ACT、血浆胶体渗透压（COP）。全组常规应用术中常规超滤及术后改良超滤。
2结果
CPB转流时间20～130 min，主动脉阻断时间10～70 min，尿量满意。全组自动复跳率98%，所有患儿都顺利完成手术，本组有2例患儿死亡，死亡原因与CPB无直接关系。
3讨论
婴幼儿心脏手术的CPB常常需要对温度、血液稀释和灌注流量有不同的要求。某些病种，如大的体肺侧支或主动脉弓中断，则需要特殊的转流策略、插管技术或深低温停循环。因此婴幼儿先心病的CPB对全身器官系统的影响非常大。其中的一个原因是，许多器官如脑、肺脏，凝血系统和内分泌系统不成熟。另外，婴幼儿的代谢更为旺盛，单位表面积需要更高的灌注流量。CPB对婴幼儿的影响与成人不同的另外一个原因是CPB管理的容量与患儿的血容量相差较大。因此，对婴幼儿的体外循环应给予特别的关注。
3.1血液稀释体外循环中血细胞比容（Hct）维持在0.25～0.3，以轻度到中度血液稀释为宜。①减小预充量，选择适合相应体重婴幼儿且预充量小的氧合器。选择管径小的体外循环管道-1/4”ID，或者减少体外循环管道的长度。选择预充量小的动脉滤器。②合理的胶渗压，应用20%人血白蛋白、血浆提高胶体渗透压。维持胶晶比1∶0.3～0.5。③积极使用超滤，滤除体内多余的水分，排出部分炎性介质及内毒素，改善心肺功能。④转流中及时与术者沟通，保证静脉引流充分。
3.2灌注流量与平均动脉压婴幼儿体外循环灌注流量应根据体重、血液稀释、混合静脉血氧饱和度及病情、手术需要来确定。开始转机时，需要150～200 ml/（minkg）或更高的流量维持血压。转流中随时根据灌注压力及温度调节灌注流量。低温下平均动脉压在4.7～6.7 kPa（35～50 mm Hg），常温下维持在6.7～9.3 kPa（50～70 mm Hg）。强调灌注流量要比强调灌注压更具有实际意义。
3.3心肌保护婴幼儿心脏手术心肌保护的基本方法是低温及缺血期间冷心脏停搏也灌注。停搏液用安贞型高钾或HTK停搏液。术中注意维持血压和心脏正常跳动，间断缓慢降温及复温，注意心脏内排气，防止冠状动脉内气栓，尽量缩短心肌阻断时间。
3.4肺保护术前注意肺部炎症的治疗，选择恰当的手术时机；发绀患儿注意肺血管的发育；选择生物相容性好的体外循环用品，减少白细胞激活，补体激活；有效的左心减压。从而避免肺毛细血管静水压升高；容量控制，适当的前负荷，对于左心发育较差的患儿尤为重要；药物保护如甲强龙30 mg/kg。
3.5超滤技术的应用超滤是指利用流体静水压梯度或跨膜压差（TMP）使水通过滤膜。水弥散后形成溶质的跨膜梯度，溶质在膜间弥散，在液体转移中平衡浓度，这个过程叫对流。在超滤中滤出的液体叫超滤液或原生液。①常规超滤（CUF）超滤器与CPB通路并联，入口端与动脉管路相连，出口端与静脉回流室连接。依靠动静脉两端的压差滤出液体。②改良超滤（MUF）超滤器入口端可接在动脉或静脉上，但静脉有进气可能，一般滤器入口端用一Y形三通接在靠近主动脉插管的位置；出口端也用Y形三通，一端接静脉回流室，另一端接腔静脉，血液会输入右心房。血流方向：主动脉→泵→超滤器→腔静脉插管→右心房，为密闭环路。由泵来控制流量150～200 ml/min。超滤能提高血色素，减少术后血液丢失和输血量减少心肌水肿，提高心肌收缩力，提高动脉血压和CO减轻组织水肿，改善肺功能。
参考文献
[1]龙村.体外循环学.人民军医出版社，2004：625.
[2]龚庆成.体外循环技术指导.人民军医出版社，2005：283.