【关键词】重型颅脑损伤；气管切开术 重型颅脑损伤是脑外科常见的急症之一，病情危重，均处于不同程度的昏迷，病人多有咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物明显增多，常发生呕吐物、口鼻腔分泌物、血液、脑脊液等误入气管及肺，或者有脑脊液鼻漏，填塞鼻腔，极易发生呼吸道梗阻，气管切开是保持重型颅脑损伤病人气道通畅的有效方法之一，因此做好气管切开术后病人的护理对抢救重型颅脑损伤病人的生命尤为重要。我科自2010年6月-2012年4月共收治重型颅脑损伤病人82例，其中行气管切开50例，现将护理体会报道如下：
1临床资料
本组病人共50例，其中男性38例，女性12例，年龄17-78岁，其中GCS评分3-5分14例，5-7分28例，15分为8例，蛛网膜下腔出血10例，硬膜下血肿15例，脑挫裂伤20例，所有病人均于入院后24小时内行了气管切开术。
2护理方法
2.1体位根据病情气管切开术后24-48小时取平卧位，在不影响病情的情况下，一般病人床头应抬高15-30度，以利于改善通气，增加组织供氧，但头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应防止套管旋转角度过大，影响通气而窒息。昏迷病人容易引起坠积性肺炎，应平卧位与侧卧位交替更换。
2.2病室环境气管切开术后，由于病人气管失去湿化功能，且气管和肺的水分蒸发，只是黏膜干燥，气管内分泌物结痂，堵塞呼吸道，影响呼吸，因此病室内应保持一定的温湿度，室温应保持在22-24℃，相对湿度应保持在60-70%以上，保持室内空气新鲜，严格限制探视，病室内每天用紫外线照射消毒2次，照射时用双层纱布遮盖病人的双眼。室内物体表面及地面用“84”消毒液擦拭，每日2次，防止感染。
2.3呼吸道管理重度颅脑损伤后，早期的气道不畅可导致气体弥散功能障碍[1]，因此对气管切开术后的病人，应做好呼吸道的护理，保持呼吸道通畅，专人护理床头抬高15-30度，应及时吸痰，因气管切开术后3日内气管内分泌物较多，此时护理的关键就是吸痰，吸痰时应严格无菌技术操作，吸痰管一次一换，用一根吸痰管时应先吸呼吸道內痰液，再吸口鼻腔内分泌物，不可重复进入气道。选用粗细适宜带侧孔的吸痰管，若吸痰管过粗负压吸引过大，可造成肺内负压而使肺泡陷闭；若过细，吸痰不畅[2]。吸痰时用无菌钳夹持吸痰管逐渐深入气管，左右旋转，当吸痰管达到一定深度时再开动吸引器，同时慢慢捻转吸痰管轻轻向外提拉，吸除支气管內痰液。吸痰时手法要轻柔、迅速，一次吸痰时间不应超过15秒，每次间隔时间不应少于2分钟，吸痰器负压应为33.3-40.4Kpa为宜，吸痰遇到阻力时，应后退吸痰管，防止吸痰管侧孔吸伤黏膜。吸痰前后均应给予高流量氧气吸入，防止发生低氧血症。为了防止痰液黏稠不易咳出，应做好气道的湿化，保持气道黏膜湿润，稀释痰液，预防痰液结痂形成，因为湿化不足极易造成痰痂或痰栓形成，导致通气障碍、肺不张，造成肺部感染；湿化过度又影响病人呼吸功能，甚至发生肺水肿[3]，故应灵活掌握湿化液的剂量和湿化方法。常用方法：①雾化法：包括超声波声能雾化吸入及高流量氧气雾化吸入，把湿化液转变成细微气雾，采用小雾量，短时间雾化法。②气管套管内滴入法：用生理盐水100毫升+庆大霉素8万U+a-糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg配制成稀释液，每1-2小时滴入1次，每次3-5滴，于吸气时滴入，呼气时停止，以免药液因气流影响而溢出，使药物直接作用于气管局部。特别注意的是滴药时应检查针头与注射器是否配套，并将针头折成75度角，以免针头松动坠入气管内。
2.4气管套管及切开处护理气管切开术后早期切口有少量渗血和肿胀，术后2-3天局部肿胀消退。若切口出血较多或有皮下气肿要及时报告医生，切口处纱布应每天更换1-2次，严格执行无菌操作规程，防止切口感染，如被污染严重应及时更换。套管周围皮肤涂以凡士林，以防刺激皮肤。套管固定要松紧适当，固定套管的系带要打死结，根据患者颈部肿胀及消退情况随时调整松紧度，避免过松或过紧，应以放入一指为宜，系带每天更换1次，发现被痰液或渗液污染时应立即更换。金属套管应每12小时取出清洁煮沸消毒1次，取放内套管之前均应将气管内痰液吸净，保持气管切口纱布清洁干燥，每天更换2次，若有痰液污染应及时更换。气管套管口覆盖无菌生理盐水纱布2层，每2小时在纱布上缓慢均匀注射湿化液1次，起到湿润纱布及预防感染的作用[4]。
防止套管阻塞或脱出，发生套管阻塞时，应迅速拔出内套管，彻底清洗并消毒后再放入；外套管阻塞时，应注入生理盐水反复吸引，吸除气管深部的痰液或结痂。当遇到气管套管脱出时，立即用无菌止血钳撑开气管切口处，给氧。或用纱布盖住切口入，面罩给氧，立即通知医生，根据患者情况进行处理。
2.5拔管指征当颅脑损伤昏迷病人意识逐渐好转，病人可经喉正常呼吸，喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除时即可考虑拔管。先试内套管24-48小时，观察病人呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，咳嗽排痰功能佳可在次晨拔除套管。拔管前清洗并消毒切口周围皮肤，拔管后用碟形胶布将创缘拉拢或用无菌纱布严密固定，并嘱家属咳嗽时用手压住病人伤口，每天换药1次，直至伤口愈合。
3体会
重型颅脑损伤患者病情极其危重，气管切开是解决其呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，因此预防重型颅脑损伤病人的气道感染在气管切开的护理中至关重要，护士应严格无菌观念和无菌技术操作，保证适宜的气道湿化，掌握正确的吸痰技术，按时吸痰，并做好环境消毒及基础护理工作，可有效地减少肺部并发症的发生，因此做好气管切开病人的气道护理，可大大提高重型颅脑损伤病人抢救成功率，提高医疗和护理质量。
参考文献
[1]尤荣开，主编.人工气道建立与维护[M].北京：人民军医出版社，2002：130-216.
[2]王保国，周建新.实用呼吸机治疗学.人民卫生出版社，2005：199-200.
[3]蔡映云.机械通气及临床应用[M].上海科技出版社，2002：259-260.
[4]黎完英.300例重型颅脑损伤病人的护理分析[J].中国医药导报，2007，4（6）：79-80.