急性夹层动脉瘤（AAD）是血管急诊致死性疾病，需要早期诊断和治疗。目前临床对AAD诊断或排除存在挑战，临床症状和体征变异较大，可能延迟甚至错误诊断，急需生物指标诊断或排除诊断。国内外研究发现， D-二聚体 （D-dimer） 是急性主动脉夹层患者的早期生物标志，建议D-二聚体可以用做排除AAD的筛查工具[1-2]，以避免进一步影像学检查，但目前仍然没有充分的相应的系统评价证据。笔者采用Meta分析的方法，对D-二聚体AAD诊断进行各种指标汇总，明确其敏感性和特异性，同时对其异质性、偏倚进行评价，以确定D-dimer排除AAD的准确性。
1 资料与方法
1.1 资料来源
检索策略参考The Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews制定[3-4]分三部分并根据具体数据库进行调整。检索词分目标疾病和诊断准确性指标两大部分，并根据具体数据库调整，所有检索采用主题词[MEDLINE（MeSH），EMATGE（EMTREE）]与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。Pubmed检索方法包括来自National Library of Medicine Medical Subject Heading （MeSH） vocabulary 和“TIAB” tag directing the search of the title and abstract fields （type=publication type）： （“Acute Aortic Dissection”[MeSH Terms] OR “Acute Aortic Dissection”[TIAB]） AND （“D-dimer ” [TIAB] OR D-dimer [TIAB]） AND “humans”[MeSH Terms] AND （“sensitivity and specificity” [MeSH Terms] OR sensitivity [TIAB]） NOT Case Reports[ptyp]。中文关键词和主题词为：“急性夹层动脉瘤”，“D-二聚体”。
1.2 数据搜索
1.2.1 数据库检索 PubMed（1966.01—2011.08）、EMbase（1974.01—2011.08）、Cochrane Library（2009 年第3 期）。中国生物医学文献数据库（1978.01—2011.08）、中国期刊全文数据库（1979.01—2011.08）、中文科技期刊数据库（1989.01—2011.08）、中国重要会议论文全文数据库（2000.01—2011.08）、中国学术会议论文全文数据库（1998.01—2011.08）。
1.2.2 手工检索 检索创刊至今的《中华急诊医学杂志》、《中国急救医学》、《中国危重病急救医学》、《临床心血管病杂志》、《中国实验诊断学》等5种杂志。
1.2.3 其他检索 用Google、Medical Martix 等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。
1.3 资料内容提取
1.3.1 文献纳入原则 两位评价者独立检测文献摘要和标题，入选标准为： ①文献对D-二聚体诊断AAD的有效评价；②45例以上；③D-二聚体≥0.5 μg/ml，血管造影，随访为金标准；④提供足够信息可用2×2表计算敏感性、特异性及似然比；意见不同则协商解决。
1.3.2 文献排除标准 ①无D-二聚体诊断AAD的资料；②综述资料；③儿童的相关研究；④动物试验资料。
1.4 数据采集
采用2名评价员独立按入选和排除标准评价纳入的文献，包括患者的基本资料（性别、年龄），是否盲法、连续性、发表时间、资料采集及诊断结果。
1.5 质量评价
由两位评价员根据Whiting 等[5]制订的QUADAS（quality assessment of diagnostic accuracy studies）14 条标准评价文献质量（该量表为评价诊断性试验准确性文献质量的工具）。每一条标准以“是”、“否”、“不清楚”评价。“是”为满足此条标准；“否”为不满足或未提及；部分满足或者从文献中无法得到足够信息的计为“不清楚”。QUADAS 量表是从偏倚（3～7、10～12、14）、变异（1、2）、报告质量（8、9、13）三方面对纳入的每篇文献逐条进行评价，找出各种偏倚和变异产生的原因。
1.6 统计学分析
Meta分析采用统计学软件MetaDiSc 1.4[6-7]。用随机效应模型DerSimonianLaird random effects model评价总体敏感性和特异性。研究间的大小效应的异质性用χ2检验 （Q）。异质性定义为P[6-8]。
根据Moses等[8]的方案提供的SROC的计算公式如下：
式中：Sen为敏感性；Spe为特异性；D=a+bS为直线回归方程，a和b为相关系数。 1.6.2 异质性检验 进行敏感性、特异性及阳性和阴性似然比的异质性检验。
1.6.3 效应模型 计算合并敏感性、特异性及阳性和阴性似然比，异质性高的采用随机效应模型，异质性低的采用固定效应模型。
1.6.4 敏感性分析 采用不同的统计模型对资料进行统计，分别采用Moses模型，DerSimonian-Laird （REM）， 和Mantel-haenszel （FEM）， 及加权和非加权处理，同时对森林图（forest plot）上的部分可信区间较大的文献进行了处理，以发现文献的稳定性和可能出现的异质性原因。同时对SROC图形的对称性和非对称性也进行了处理（图1）。
2 结果
2.1 文献检索与质量评价
英文共检索到文献162篇，其中可选的为8篇[1-2，9-14]。检索中国生物医学文献数据库网络版，手检英文搜到文献5篇，中文搜到相关文献12篇，纳入文献共0篇。其中共有病例数为833例，只有8例漏诊。平均AAD的样本发病率在报道的资料中计算为38.42%。
2.2 异质性分析
敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比的异质性检验，敏感性χ2=6.44，P=0.489，I2=0.0 %；特异性χ2=34.15，P=0.000，I2=79.5%；阳性似然比χ2=26.34，P=0.000，I2=73.4%；阴性似然比χ2=1.17，P=0.992，I2=0.0%；诊断比值比χ2=1.94，P=0.963，I2=0.0%。说明特异性和阳性似然比有异质性，而敏感性和阴性似然比、诊断比值比无异质性。采用随机效应模型合并，同时做敏感性和特异性森林图（图1）。
2.5 发表偏倚
Begg秩相关检验所得P=1.000，Egger 线性回归法所得P=0.780，均提示无明显发表偏倚。（图3）
2.6 敏感性分析
分别采用Moses模型，DerSimonian-Laird（随机效应模型，REM），和Mantel-haenszel（固定效应模型，FEM），及加权和非加权计算各项指标，同时对森林图上的部分可信区间较大的文献进行了计算，发现文献的数据比较稳定，差异无统计学意义。SROC图形的对称性和非对称性差异不大，见图2。
3 讨论
本研究共有病例数为833例，只有8例漏诊，发病率为38.42%。825例均得到准确的排除，达到99.03%排除AAD的准确性。可见D-二聚体对AAD有非常好的筛查价值，可作为急诊患者排除AAD的首选工具，其特异性只有55%，如果阳性，需进一步检查，而阴性患者，基本可以排除AAD的可能，为是否进一步检查提供了循证医学的证据。对于临床症状明显，高概率发病率的AAD患者的明确诊断优势比较明显，值得临床推广应用。
本研究根据循证医学Cochrane诊断组及相关建议的方法，搜索了英文相关数据库及中文数据库，尽量减少文献选择性偏倚，收集研究水平较高的文献，同时用较高的文献质量评价方法对纳入的文献均进行了盲法资料提取，尽量减少纳入性偏倚，同时对各项统计指标均进行了异质性检验，各项指标的严格控制可尽量减少结果的偏倚，提高研究的内部真实性。笔者还根据Whiting 等制订的QUADAS14条标准评价文献质量的方法对文献进行了评分，发现纳入文献的质量较好。但统计学计算发现部分指标仍有异质性，尤其是特异性的异质性较大，可能需要更加严格的临床设计和更大样本的研究，以尽量克服其异质性和偏倚。
本研究的局限性就是我们的相关研究文献还太少，入选的文献在设计上、纳入和排除标准上需更严谨，尤其是患者的疾病谱的大小会影响准确性；D-二聚体诊断阈值的标准选择方面，有否盲法，未手术患者的随访时间等，均可导致结果的变异性增大，可信区间增大。本研究同时见到国内相关研究，提供的资料多不能计算2×2表，不能计算敏感性和特异性[15-16]，这些方面有待提高；本研究中未对亚组分层分析进行研究，这有待进一步推进。笔者认为，这种快速排查AAD的研究在急诊中的应用是非常可行的，但对于其诊断的特异性方面有必要进行严格的实验设计和研究，还有必要进行卫生经济学评价。综上所述，本研究纳入的833例患者的Meta分析为D-二聚体快速筛查AAD的有效性提供了有力的循证医学证据。但由于特异性指标异质性较大，有必要做更大范围的严格设计的多中心的研究。
总之，本Meta分析的结果提示D-二聚体快速筛查方案用于临床急诊一线常规筛查AAD非常准确，与目前常用的临床症状和体征指标比较，D-二聚体快速筛查AAD为最有价值的方案，对于怀疑AAD的患者可作为常规筛查的工具。
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（收稿日期：2012-05-29）
（本文编辑：郑辛甜）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.021
作者单位：518035 深圳，深圳大学第一附属医院放射科（蒲祖辉、殷军明），超声科（刘伟宗）
通信作者：蒲祖辉，Email：pupeter190@163.com
中华急诊医学杂志2012年11月第21卷第11期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.11
P1265-P1268