基坑工程专项方案专家论证审查委托书
XX 建筑研究所：
兹委托贵所组织专家对
工程
（设计、施工、监测）方案进行专项论证审查。（本工程有关详细信息见附件）。
本单位郑重承诺：对附件中所提供资料的真实性负责，并为此产出的后果承担相应的法律责任。
附件：专项方案专家论证审查资料清单
委托单位：（公章）
经 办 人：钟 XX 联系电话：199-9999-9999 日
期：
年
月
日
附件 专项方案专家论证 审查 资料清单
(基坑工程)
填表日期：
年
月
日
工程名称
工程地址
镇／区
路／街
号 评审项目 □设计方案
□施工方案
□监测方案 建设单位
联系人/电话
监理单位
联系人/电话
设计单位
资质等级
联系人/电话
施工单位
资质等级
联系人/电话
监测单位
资 质 等级
联系人/电话
主体工程 概
况 建筑面积：
m2 ；地面以上总高度：
m 层数：地上
层/地下
层 基坑／边坡 支护工程概况 最大开挖深度（边坡高度）：
m； 基坑／边坡 周长：
m； 基坑面积：
m2
基坑／边坡 安全等级：
级； 支护型式：
委托评审资料明细表 项目 序号 送审资料名称 份数 备注 是/否 符合要求 设计方 案 1 设计单位资质复印件 1 注明“此复印件与原件相符”，加盖设计单位公章 □是/□否 2 基坑支护设计文件原件 8 包括总说明、周边环境图、设计图纸和计算书等；签字齐全，盖注册岩土师章及出图章 □是/□否 3 工程地质勘察报告 6 可为复印件，经施工图评审合格（盖有审图章）
□是/□否 4 《承接工程项目情况记录》 复印件 1 加盖市住建局印章 □是/□否 5 工程用地红线图复印件 6 注明“此复印件与原件相符”，盖建设单位公章 □是/□否 6 总平面图、地下室建筑平面图、基础平面图及承台大样 6 经施工图评审合格的施工图，注：不能提供备案基础图的，基坑支护设计要充分考虑坑底做承台（基础）施工进一步局部挖深的影响，并在设计方案中对允许的局部挖深深度、范围做出明确的限制要求。有关图纸以附件形式列入设计方案里作为设计依据
监 测方案 1 《承接工程项目情况记录》 复印件 1 加盖市住建局印章 □是/□否 2 基坑设计文件复印件 6 与设计方案同时送审时，无此项 □是/□否 3 专项监测方案原件 8 A4 规格，图件可放大，签字齐全，盖监测单位公章 □是/□否 施 工方案 1 施工单位资质复印件 1 注明“此复印件与原件相符”，盖施工单位公章 □是/□否 2 基坑设计文本复印件 6 与设计方案同时送审时，无此项 □是/□否 3 施工方案报审表原件 2 采用《XX 省建筑施工安全管理资料统一用表》 □是/□否 4 专项施工方案原件 8 A4 规格，附图可放大幅面，专项施工方案封面应采用《XX 省建筑施工安全管理资料统一用表》，方案中应包含方案编制、审核人员名单及学历、专业、职称、职务等情况，应附工程项目部相关的专职安全生产管理人员、特种作业人员名单及其安全生产考核合格证书、特种作业资格证书（加盖施工单位公章的复印件）
□是/□否
说明：除特别注明外，提交的复印件（其中一份）均应加盖委托单位公章并注明“此复印件与原件相符”。