“三农”问题是中国改革的焦点问题，是促进社会和谐发展的重要基础。而其中的农民医疗保障问题，是实现全面建设小康社会这一目标的重要一环。党的十八大报告指出：解决三农问题的根本途径是“城乡发展一体化”。本文受这一解决“三农”问题的新认识思路、新发展方略、新突破举措的启发，对商业保险参与农村醫疗保障的路径进行探讨。
一、中国农村医疗保障的发展概况
中国农村医疗保障先后大致经历了两个阶段：合作医疗和新型合作医疗。
（一）合作医疗。新中国成立以后，为了实现社会主义公有制改造，在农村成立了合作社，将农民各自所有的生产资料投入集体所有，采用“工分制”对农民参加集体劳动进行劳动计量和作为年终分配的依据。农村合作医疗据此形成，主要形式是“赤脚医生”制度和村内卫生所。在其发展历程中，先后经历了萌芽阶段、初创阶段、发展与鼎盛阶段、解体阶段。随着70年代末到80年代初农村合作社体制的逐步解体，合作医疗两种主要形式逐渐失去生存发展的条件：其一，赤脚医生从事医疗活动不能再换取工分，其面临基本生活保障问题;其二，村内卫生所也不能从合作社获得正常运行需要的资金资源。因此，这一时期，农村的公共医疗保障基本上处于空白的状态。
（二）新型合作医疗。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。从2003年开始，遵循多方筹资、农民自愿参加原则的新型农村合作医疗不断扩大试点地区和范围。各级财政给予补助的范围从中西部地区除市区以外的参保农民的补助扩大到西部、中部、东部，在农民缴费增长的同时，财政补助金额也逐年提高。
二、新型农村合作医疗制度实施过程中面临的问题
新型农村合作医疗制度是我国社会保障体系的一个重要构成内容，是对农民实施的一项基本医疗保障制度。在具体实施过程中面临以下问题：
（一）参保率有待进一步提高。一方面，由于各地新农合的具体实施办法存在差异性，在交费数额、交费时间、收费办法、报销起付线、封顶线、报销比例、报销项目、不予报销的项目、报销所需证据、转院制度等方面均不统一，地方财政给予补助的资金也存在差异性。因此，一般都要求只能在户籍地参保和报销，这使得大量外出务工人员参保积极性不高。另一方面，部分农民没有真正理解新农合制度的意义，从短期得失的角度，放弃参保或者不愿续保。
（二）保障水平有待进一步提高。目前，新农合的运行基金主要来源于各级财政补助，有的甚至占到基金总额的80%，但是农民医疗补偿率却仅为30%左右。提高新农合的筹资水平是增加农民医疗补偿金额的必然选择，但是，在当前的新农合制度及其运行管理模式下，提高筹资水平的压力会转变成政府的压力。
（三）补偿的公平性有待进一步提高。目前农村的公共医疗保障形式只有新农合，尚未形成分层医疗保障体系。因此，农村不同收入水平的家庭和个人，在新农合的缴费水平、报销比例、封顶线等方面无差异，但因先行垫付的原因，高收入的家庭和个人，可以付出更高的医疗费用获得更好的医疗服务，也因此获得更多的医疗补偿金。而中低收入的家庭和个人则正好相反。
（四）医疗风险管理的水平有待进一步提高。因为新农合管理部门往往不具备专业的医疗知识、缺乏风险管理的经验，以及工作人员数量有限等，因此，面临道德风险、逆选择等问题。逆选择是指身体不健康的农民会更愿意参加新农合，因为获得医疗补偿金的概率会更高些;道德风险主要表现为过度医疗，如不必要的诊疗或者药物等。在新农合制度的设计中，无法回避逆选择;但是，道德风险是可以防范的，否则会增加新农合基金的非正常支出，无法更好地达成设立新农合制度的目的。
三、商业保险参与农村医疗保障的可行性分析
国家卫生部、财政部、保监会与国务院医改办等四部委2012年4月联合发布的《关于商业保险参与新型农村合作医疗服务的指导意见的意见》指出：“商业保险机构参与新型农村合作医疗 （以下简称新农合） 经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径;是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。”
（一）有利于更好地发挥保险的补偿损失职能。保险是一种分摊损失的机制，具有补偿损失的职能。这是保险最本质的功能，其发挥是基于人们对分散危险的需要和对安全感的追求。大数法则是保险产生的数理基础，风险单位的数量越多，实际损失的结果就会越接近从无限风险单位数量得出的预期损失可能的结果，据此可以精准地预测风险，合理厘定保险费率，使在保险期限内收取的保险费和损失赔偿及其他费用开支相平衡。因此，商业保险参与农村医疗保障，将广大的农村市场纳入保险范畴，使商业保险费率厘定更加精准，既更有效发挥商业保险基本职能，也为农村医疗提供更精准和更全面的保障。
（二）有利于更好地发挥保险的社会风险管理职能。保险是经营风险的特殊行业，商业保险通过为各行各业和人们的日常生活提供风险管理服务，建立了较为完备的风险数据库。通过对数据库中大量损失统计资料的识别、分析和评估，提炼出各种风险发生的诱因、概率和时空分布等基础特征，从而为全社会识别和预防风险提供数据支持。因此，商业保险参与农村医疗保障，商业保险公司可以凭借自身专业优势，利用风险数据库资料，帮助新农合管理部门强化风险管理意识，采取相应措施，事前化解风险隐患，分散非系统性风险，降低人为因素与风险发生之间的相关系数，发挥社会“稳定器”和“减震器”的作用。
（三）有利于更好地发挥保险的社会改革管理功能。当前，中国特色社会主义已经进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾这一客观要求。党的十九大报告提出全面建成多层次社会保障体系，在组织形式上，坚持以政府为主体，积极发挥市场作用，促进社会保险与补充保险、商业保险相衔接。因此，商业保险参与农村医疗保障，既在保基本基础上满足人民群众多样化多层次的保障需求，又有利于转变政府职能，由保险公司落实具体业务，而政府部门进行监督督促。
（四）有利于更好地发挥保险的融通资金职能。现代金融最基本的功能就是对储蓄资源进行时间和空间上的配置，实现储蓄向现实投资的转化。作为金融产业中的重要组成部分，保险也同样具有资金融通的功能。因此，商业保险参与农村医疗保障，借助自身资金融通优势，有效提高基金效率，使基金保值增值，从而提高筹资水平，进而提高农村医疗保障的水平。
（五）有利于更好地发挥保险的网点布局和人员队伍优势。一方面，商业保险公司在业务拓展过程中，进行了大规模的网点布局，特别是成立时间较早的全国性保险公司，其网点开设至市县区一级。因此，商业保险参与农村医疗保障，可以借助自身网点布局优势，很好地解决农民及外出务工人员的参保、报销等一系列问题。另一方面，商业保险公司拥有相对稳定的从业人员队伍，可以确保农村医疗保障所需相应服务的实现。
四、商业保险参与农村医疗保障的路径建议
总的建议是：借助商业保险构筑起农村分层次医疗保障体系。
（一）政府购买商业保险提供最低医疗保障。对于各地农村低保和特殊困难家庭和人员，都是由当地政府进行考虑解决。建议可以借鉴农村农房保险的思路，由政府集中统一向保险公司购买，保险公司将分散的保险需求集合，以满足大数法则和概率论的原则，设计出一个最低基本医疗保障计划，进而提供相应医疗保障。
（二）政府购买商业保险经办新农合。对于当前农村基本医疗保障形式——新型医疗合作制度，可以采取政府与商业保险公司签订合同，由商业保险公司经办新农合服务的形式。具体的经办模式可以选择：其一，政府委托商业保险公司代为办理新农合业务，保險公司只收取管理费用，不承担医疗费用的补偿责任，不承担新农合筹措资金的管理和投资运作的风险;其二，通过政府公开招投标形式，政府用新农合筹措的资金向保险公司购买医疗保险，保险公司向政府收取保险费，政府将医疗费用的补偿责任转移给商业保险公司;其三，通过政府公开招投标形式，政府选择保险公司共同经办新农合业务，一起商定承保方案，按比例共同对医疗费用进行补偿、共同承担资金的盈亏。三种模式各有利弊：第一种模式，商业保险对新农合介入的程度最轻，医疗费用的补偿责任、资金的管理和运作风险仍由政府自留;第二种模式，政府将承担的医疗费用补偿责任转移给保险公司，并由保险公司承担资金的管理和运作风险;第三种模式，能充分发挥政府与保险公司各自的作用，共同推进新农合的具体实施。
（三）政府引导农民购买商业保险进行补充。新农合对于农民医疗费用的报销有报销起付线、封顶线、报销比例、报销项目、不予报销的项目等规定。一方面，保险公司可以借助提供农村最低医疗保障、参与新农合等，加大对广大农村市场的风险意识培育和保险知识宣传;另一方面，引导具有相应购买能力的农民，购买商业健康保险进行补充。
五、促进商业保险参与农村医疗保障的政策建议
（一）完善政策法规。我国对于商业保险参与农村医疗保障的制度还需要进一步完善，与此同时，在不违反相关税收政策的前提下，国家可以采取“减税、免税”的优惠政策，鼓励保险公司积极参与新农合及其他农村医疗保障计划。
（二）政策宣传到位。一方面，是对以新农合为主的医疗保障计划的政策宣传要到位，让农民真正知晓政府出台新农合政策的目的和意义，认识到新农合是政府实施的不以盈利为目的的政府工程，以不断提高农民参保的积极性和自觉性。另一方面，是对商业保险参与农村医疗保障的目的和意义的宣传，让农民逐渐意识到：通过商业保险的参与，可以加强对新农合业务的管理、对资金的投资运作、对风险的管理控制、提升医疗费用补偿水平等等。
（三）加强监督管理。在认真遴选保险公司的前提下，对于参与农村医疗保障的保险公司，还要督促其不断提升对农村医疗风险的管理水平、监督其资金运转的安全、规范其操作流程、不断提高服务质量。与此同时，保险公司也要针对农村医疗保障市场，积极开发出相应的农村商业健康保险产品，以更好地满足不同市场需求。 （作者单位：贵州商学院）