【摘要】 目的 探讨经导管动脉栓塞术治疗妇产科大出血的临床疗效。方法 选取2009年8月—2011年8月在我院接受导管动脉栓塞术治疗的产科大出血患者40例，随机分为研究组22例和对照组18例。研究组采用导管动脉栓塞术进行止血治疗，对照组则采用髂内动脉结扎术进行止血治疗。结果 研究组在手术时间、出血量、流血时间、止血有效率以及子宫切除率方面均比对照组有明显的优越性。结论 经导管动脉栓塞术治疗妇产科大出血，手术时间短、止血迅速、疗效显著且创伤较小，更有利于患者子宫的保留，具有临床应用价值。
【关键词】 经导管动脉栓塞术；妇产科大出血；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.012 文章编号：1004—7484（2012）—08—2406—02
Transcatheter arterial embolization in the massive hemorrhage of obstetrics and gynecology observe clinical effect
CHEN Xiao—ling
Liuyang hospital in the market Hunan Liuyang 410300
【Abstract】Objective To study the transcatheter arterial embolization in the clinical curative effect of obstetrics and gynecology hemorrhage.Methods Select from August 2009 to August 2011 in our hospital accept catheter arterial embolization in the massive hemorrhage patients of obstetrics in 40 cases，all patients were divided into random group and control group in 22 cases in 18 cases.The team used catheter arterial embolization for hemostatic treatment，the control group，the use in iliac artery ligation for hemostatic treatment.Results The team in operation time，blood loss，bleeding time，hemostatic effective and uterus removal rate than the control group is obvious superiority.Discuss：transcatheter arterial embolization of gynecology and obstetrics massive haemorrhage，operation time is short，hemostatic quickly，curative effect is distinct and trauma are smaller，more beneficial to patients of the uterus，keep，have clinical application value.
【Key words】 Transcatheter arterial embolization；Gynecology and obstetrics massive hemorrhage curative effect
产后大出血是指胎儿娩出24小时内，阴道流血量达到或超过500ml。根据发病的原因可分为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍四大类[1]。多发生于产后2小时内，是产科常见而又严重的并发症。产后大出血来势急，病情变化快，病因难以准确判断，对于救治结果也难以把握，成为临床中产妇致死主要原因之一。积极有效的治疗可使患者的损失降到最低。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2009年8月—2011年8月在我院接受导管动脉栓塞术治疗的产科大出血患者40例，32例为初产妇，8例未经产妇，年龄为25—33岁，平均年龄（28.5±1.4）岁。患者的出血原因包括23例产后大出血，其中8例为阴道分娩产后，15例为剖宫产后；3例过期流产刮宫术中大出血；5例中期引产胎盘胎膜残留刮宫致子宫大出血；9例前次剖宫产切口愈合不良。出血量为1800—2550ml，平均出血量为2150 ml，血压为60—120/40—70 mmHg。由于选用了不同的止血方法，随机将所有患者分为研究组22例和对照组18例，两组患者的一般资料经统计学软件分析，在年龄、性别等方面均无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 研究组采用导管动脉栓塞术进行治疗。患者在局麻下采用Seldinger技术行股动脉穿刺。休克患者在纠正休克同时，采用Seldinger技术完成股动脉置管，休克患者可经血管鞘快速注射400—800ml全血及代血浆，补充血容量，注意股动脉搏动减弱，快速游离其成为关键。将Cobra导管插入至髂总动脉的分支部位，大约在第4腰椎处。选取一侧插入同侧或对侧，随后将30—40m1浓度为76%的泛影葡胺通过压力注射器注入髂内动脉供血区，并详细了解该区域的出血部位及病变情况。通常在出血部位的图像会显示出有造影剂外溢。在出血部位明确后，通过电视监视调整导管至出血血管，并将稀释的造影剂与明胶海绵颗粒充分混合后注入靶血管进行栓塞。栓塞完成后，可抽出导管重复造影，进而观察栓塞效果。之后导管取出，并加压包扎患者股动脉的穿刺部位以防止出血。术后行24小时局部加压制动，患者经3天时间的休息后方可下地活动。 对照组则进行髂内动脉结扎术，在患者子宫下段一侧扪及搏动子宫动脉，选用大号圆针和肠线从子宫前壁开始进针，进针深度要至少达到该处子宫肌层厚度的2/3，然后从子宫后壁出针，沿阔韧带部穿过后打结；也可以在到达髂总动脉后，向下延伸到髂内、外动脉的分支点，并游离于髂内动脉0.5—1.0cm处选用7—0丝线进行两次结扎。采用同样方法对对侧进行结扎。
1.3 疗效评价 详细观察并记录患者的手术时间、出血量、止血时间、子宫体复旧情况以及术后患者每天的体征和症状表现[2]。
1.4 统计学方法 检验指标资料的数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计量单位以 表示，组间进行t检验，计数单位以x2检验，以P<0.05为具有统计学意义。
2 结 果
相比对照组，研究组患者的手术时间显著缩短（P<0.05），术中平均出血量显著减少（P<0.05），产后流血时间明显缩短（P<0.05），止血有效率明显增加（P<0.05），子宫切除率明显降低（P<0.05）。两组患者治疗效果比较，详细结果，见表1。
3 讨 论
产后出血在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2%—3%[3]。产后出血的预后随失血量、失血速度及孕产妇的体质不同而异。短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退，即希恩综合征[4]。由于临床中测量和收集分娩时失血量确实存在一定困难，估计的失血量往往较实际出血量偏少，而实际产后出血发病率比估计的要高，因此，应特别重视产后出血的防治与护理工作，以降低产后出血的发生率及孕产妇的死亡率。产后出血的DSA影像学表现如下：①宫缩乏力性产后出血DSA显示宫腔内见弥漫性造影剂外溢或局灶性造影剂外溢。可见子宫动脉增粗、扭曲，子宫动脉走向出现变异。正常状态下子宫动脉由髂内动脉发出后向下内走行，而出血后方向变为向外，向上走向，上行支及弓状动脉也随之增粗。②胎盘部分植入性产后出血：DSA表现为宫腔右侧相当胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢、形状不规则。③子宫动脉血管破裂。DSA造影在动脉期可见明显子宫动脉血管破裂征。表现在子宫动脉上行支、子宫下段切口处血管有明显造影剂外溢，同时造影剂在静脉期滞留。在子宫次全切除后出血者，可见子宫动脉及宫颈残端造影剂外溢，造成大面积造影剂聚集。
经导管动脉栓塞术是指通过经皮穿刺插管，将导管置于靶动脉，经导管注入栓塞剂阻断组织（包括肿瘤组织）和器官血流以达到治疗目的的放射介入治疗技术。有控制地将人工栓塞材料经导管注入到病变或器官的供血动脉或病变血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到控制出血的目的。产科大出血或其他原因所致子宫大出血患者，在非手术治疗无效时应尽早施行。可在抗休克的同时行栓塞术。已经应用和正在研究的栓塞剂有许多种类，主要有明胶海绵、抗癌药物微囊、微球、碘油、聚乙烯醇（ivalon）、磁性微球、不锈钢圈、IBCA、无水乙醇以及中药栓塞剂等[5]。在传统上按产生栓塞的时间可分为长期、中期和短期栓塞剂；按栓塞作用的部位可分为大血管、中血管和末梢栓塞剂[6]。明胶海绵作为一种中效栓塞剂在妇产科疾病的放射介入治疗中广泛应用，它具有取材方便、无抗原性、无毒性、使用方便、易致栓塞等特点。主要应用于产后出血、妇科恶性肿瘤的栓寒或其他需要中短期阻断血流的疾病。插管时应进行超选择插管，避开非靶血管，尤其是重要附属支，同时注射栓塞剂时在透视下注意掌握注射速度，防止栓塞剂的返流和误栓。栓塞治疗后患者多有栓塞后综合征反应，主要表现为发热，局部疼痛及恶心，呕吐等，应积极地对症处理，减轻患者痛苦。
产后大出血目前治疗首选介入栓塞已成共识。介入治疗产后出血不仅在疗效上肯定，而且时间短，不良反应小。产后出血介入治疗时间明显短于全子宫切除术，且前者可有效保留子宫及附件。目前介入治疗已经应用于各种产后出血的患者，如：宫缩乏力性产后出血，胎盘因素所致产后出血，软产道撕裂伤所致产后出血，晚期产后出血等。栓塞靶动脉以避开臀上动脉后行双侧髂内动脉栓塞，既可有效控制出血，又可避免术后臀肌坏死。需要强调的是选择介入治疗应果断迅速，才能有效抢救患者生命。研究结果显示，经导管动脉栓塞术治疗妇产科大出血，手术时间短、止血迅速、疗效显著且创伤较小，更有利于患者子宫的保留，具有临床应用价值。
参考文献
[1] 周丽颜，陈勉予.经导管动脉栓塞术治疗产后出血的护理[J].按摩与康复医学（下旬刊），2011，02（12）：154—155.
[2] 曾俊明.治疗难治性妇产科大出血的临床对比研究[J].中国当代医药，2011，18（11）：148—149.
[3] 高志英，邹杰.经导管动脉栓塞术治疗产后大出血临床分析[J].中华保健医学杂志，2008，10（5）：338—339.
[4] 刘艳红.介入治疗妇产科急症出血的护理[J].中国中医药现代远程教育，2011，09（9）：83—84.
[5] 曾银.经导管动脉栓塞术治疗难治性妇产科大出血的效果观察[J].中国医药指南，2011，09（28）：293—294.
[6] 曾燕.治疗难治性妇产科大出血46例临床对比研究[J].重庆医学，2010，39（16）：2159—2160，2163.