徐璐瑶 周秀玲 张琳琳 杨康怡 林泽青 曲正平
1.长春中医药大学护理学院，吉林长春 130117；
2.长春中医药大学附属医院脑病科，吉林长春 130021；
3.长春中医药大学附属医院护理实训，吉林长春 130021
脑卒中是由各种原因引起的脑血管破裂或闭塞性疾病。脑卒中后会留有不同程度的功能障碍，其中偏瘫是最常见的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力（activities of daily living，ADL），需要照护者给予不同程度的生活帮助。而长期规律的ADL 训练可有效提高患者的生活质量。但随着我国医疗制度的变化，为增加病床周转量及改善医疗资源，缩短患者的住院时间，90%以上的患者都会返回家中进行长期照护和管理，我国医疗卫生资源及社区卫生资源有限，目前尚无支持脑卒中患者居家护理的成熟体系。视频反馈是一种现代学习方式，以反馈理论、微格教学法为基础，借助可录像设备记录患者的训练过程，通过回顾分析讲解视频，对其理解错误或非理解的内容继续强调，如此循环至患者正确掌握。该方法目前在临床教学和护理技能学习中已广泛应用，并取得一定效果。本研究旨在探讨视频反馈式ADL 训练在脑卒中偏瘫患者住院期间及居家的应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2021 年1 至12 月长春中医药大学附属医院脑病科收治的96 例脑卒中偏瘫患者。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中缺血性脑卒中的诊断标准；
②首次发病，神志清楚，对答切题，查体合作，无认知、吞咽功能障碍；
③生命体征稳定，症状不再进展48h 后；
④改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）评分＞20分；
⑤偏瘫侧肢体肌力Ⅱ级以上；
⑥患者及家属能熟练使用手机拍摄视频；
⑦患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重的肝、肺、肾等疾病者；
②合并精神病史、认知障碍者；
③病情不稳定，有继发脑卒中可能者；
④拒绝参与干预者。全部患者采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各48 例；
对照组患者予常规ADL训练，观察组患者予视频反馈式ADL 训练。对照组患者中男25 例，女23 例；
年龄42～70 岁，平均（50.28±7.37）岁；
偏瘫侧：左侧21 例，右侧27 例。观察组患者中男22 例，女26 例；
年龄41～72 岁，平均（49.08±7.85）岁；
偏瘫侧：左侧23 例，右侧25 例。两组患者的上述一般资料比较，差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究获得长春中医药大学附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：cczyfyl2019 sz–022–1）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者在常规治疗与护理的基础上给予ADL 训练。（1）住院期间干预：责任护士向患者进行常规宣教，根据患者的情况进行一对一的床旁指导，详细向患者讲解ADL 训练的动作要点和顺序，并对每个动作进行示范，每次讲解2～3 个；
并指导患者自行练习，对练习不正确的地方予以纠正指导；
每次30min，每天1～2 次，住院期间干预2 周。（2）出院后居家干预：出院后医护人员通过电话随访或门诊随访的方式督促患者进行ADL 训练，对训练中存在的问题给予指导，每2 周随访一次，居家共干预4 周。
1.2.2 观察组 患者在常规治疗与护理的基础上予视频反馈式ADL 训练。（1）成立视频反馈式互动干预小组：小组成员由1 名护士长、2 名专科护士、4名责任护士、1 名康复师和1 名主任医师总计9 人组成，以护士长为总负责人，对小组成员进行统一培训、考核；
责任护士与专科护士负责制作训练视频和训练指导；
康复师和主任医师作为培训的督导顾问，承担质量评估和实施督导。（2）录制示教视频：小组成员负责录制脑卒中偏瘫患者示教视频，1 名专科护士扮演患者，1 名责任护士进行训练指导，1 名责任护士负责语音说明，2 名责任护士负责拍摄视频及后期制作。视频具体内容主要包括2 个方面：①ADL 训练内容：体位变换、穿脱衣服、床–轮椅转移、进食、修饰、步行、上下楼梯等训练内容；
②健康教育内容：包括疾病相关知识、膳食指南、用药指导、运动安全指导、血压监测指导等内容。整套视频包括7 项ADL 训练内容及5 项健康教育内容，共分18 节，每节视频控制2～5min，使用爱剪辑、剪映等软件完成字幕、音频等后期制作，并由康复师与医师共同审核确定。（3）实施：①评估、准备阶段：责任护士首先与患者建立良好的关系；
其次向患者介绍训练的方法、目的、步骤等内容，并说明干预过程中会应用手机录制视频，确保患者知情同意；
最后根据患者的肌力与MBI 评分，评价患者现存的主要问题，进行针对性干预，准备好拍摄时使用的手机，时间15～30min。②指导阶段：每天上午8:00～9:00 责任护士通过微信群推送2～3 个健康教育视频，下午15:00～16:00 推送2～3 个ADL 训练视频；
发放视频后患者先自行反复观看，随后由责任护士分别对健康教育内容和ADL 训练内容进行讲解、演示与指导，每次30～45min。③练习、录制阶段：对患者指导后，患者针对学习的内容自行练习1d，责任护士在患者练习过程中用患者或家属的手机对患者演示的动作进行视频录制。④回顾反馈阶段：责任护士和患者共同观看已录制好的视频，引导患者和家属指出录像中存在的问题，如患者没有说明，则由责任护士指出存在的问题，并对存在的问题截图进行指导与纠正，每次20～30min。⑤再次评价阶段：责任护士再次评价患者对内容及训练的掌握水平，未能完全掌握者重复以上②～④步训练，已掌握全部内容者，按照计划进行下一阶段训练，每次20～30min，院内共干预2 周。⑥出院后居家干预阶段：出院前通过PPT 形式对患者进行统一培训，并建立4 个脑卒中微信群，由专门的责任护士负责监管，告知患者出院后熟练按照此方法坚持训练。患者自行居家练习时利用手机支架或由家属进行录像，并将录像视频发送到微信群内，由责任护士对患者发送的视频进行评价反馈，每次30min。居家干预4 周，每2 周评价一次。观察组患者干预流程见图1。
图1 观察组干预流程图
1.3 观察指标
①采用改良Barthel 指数评估两组患者的日常生活能力。该量表共分10 个条目，总分100 分，分数越高则日常生活能力越强。②采用李鸿艳等改编的自我效能量表评估两组患者的自我效能水平，该数据量表的Cronbach"s α 系数为0.97，量表共13 个条目，2 个维度，每个条目均以0～10 级赋分，共计0～130 分。总分越高表示患者的自我效能越高。③采用 Rosenberg 编制的自尊量表（self–esteem scale，SES）评估两组患者的自尊水平，该量表共10 个问题，由于东西方文化存在差异，所以第8 题采用正向计分，每道题目采用1～4级计分，总分10～40 分，得分越高表示患者自我接纳和自尊水平越高。
1.4 统计学方法
2.1 两组患者的MBI 评分比较
干预前，两组患者的MBI 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；
干预后，观察组患者各时间点的MBI 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05），见表1。
表1 两组患者的MBI 评分比较（，分）
2.2 两组患者的自我效能评分比较
干预前，两组患者的自我效能评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；
干预后，观察组患者的各时间点自我效能评分均高于对照组，差异具有统计学意义（＜0.05）。经重复测量方差分析显示，两组患者自我效能评分的时间效应、组间效应与交互效应，差异均有统计学意义（＜0.05），见表2。
表2 两组患者的自我效能评分比较（，分）
2.3 两组患者的SES 评分比较
干预前，两组患者的SES 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；
干预后，观察组患者的各时间点SES 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。经重复测量方差分析显示，两组患者SES 总分的时间效应、组间效应与交互效应差异均有统计学意义（＜0.05），见表3。
表3 两组患者的SES 评分比较（，分）
3.1 视频反馈对患者日常生活能力的影响
脑卒中偏瘫患者日常生活能力的恢复是一个长期过程，由于患者肌张力异常，肌群协调能力下降，日常生活中过于依赖健侧肢体，造成患侧肢体更加萎缩、退化，甚至出现并发症。随着“互联网+”时代的到来，手机以其功能丰富、灵活方便、易于携带等特点成为人们日常交流的主要工具，应用手机录制视频具有简单、便捷、易于传播等优点，受到越来越多人们的喜欢。因此本研究将手机录制视频引入患者ADL 训练中，结果显示，院内2 周、居家4 周干预后，观察组患者的MBI 评分逐渐升高，且高于对照组（＜0.05）。分析原因在于，观察组患者每次完成录像后，利用手机回放、暂停功能可直观形象地看到自己的动作，及时发现自己存在的错误并及时给予纠正，加深患者对训练动作的记忆。对照组患者看不到自己的动作，仅凭自己的记忆和想象，即使出错也不易察觉纠正；
观察组患者可灵活运用自己碎片化时间对视频内容进行再次学习与针对性练习，促进自己熟练地掌握操作流程；
出院后观察组患者可应用该方法居家独自完成各项目训练，训练时多种动作可重复练习，从而有助于大脑形成完整的视觉表象，对自身的动作行为加以唤醒与调整，进而产生相应的动觉表象，进一步促进日常生活技能的学习与掌握。对照组患者出院后的参与积极性不断下降，训练配合度降低，不能主动进行训练，导致其日常生活技能提高不明显。
3.2 视频反馈对患者自我效能的影响
自我效能是人们在一定情况下对实现预定活动目标所必需的行动过程的组织与执行能力的判断。脑卒中偏瘫患者由于自理能力下降、无法正常工作等原因，导致其自我认同感降低，从而影响患者的自我效能水平。本研究结果显示，经院内2周、居家4 周干预后，观察组患者各时间点的自我效能评分逐渐升高，且高于对照组，差异有统计学意义（0.05）。分析原因在于，观察组患者通过视频回放看到自己的正确动作时，心理会产生自豪感和成就感，其主动参与度不断提高；
且当患者看到有一种新的干预手段时，更能激发和刺激其感官，提高学习兴趣和主动性，在此过程中随着患者日常生活自理能力的提高，康复信心与主观能动性也不断增强，从而有效提高患者的自我效能。
3.3 视频反馈对患者自尊水平的影响
自尊是个体对其社会角色进行自身评价的结果，可用来评测脑卒中患者对其自身价值观、综合能力、社会身份等方面所持有的一种积极或消极的态度，是评价生活质量和心理健康的重要标志。研究表明，自尊水平与自我效能、躯体功能、日常生活能力等有很高的相关性，但由于患者存在一系列的功能障碍，严重影响正常的生活与工作，部分患者会出现情绪低落、自卑等心理问题，导致其自尊水平处于较低状态。本研究结果显示，经院内2 周、居家4 周干预后，观察组患者的自尊水平相比对照组显著提高（＜0.05）。分析原因在于，观察组采用视频反馈的方法，以患者为中心，注重患者的心理需求与自尊感，可有效疏导患者的情绪；
在此过程中随着患者对疾病认知的提高和日常生活自理能力与自我效能的提升，患者能够更清晰地认识与感悟到自我价值和生命价值，更有力量重塑自我形象，重拾生活信心。
综上，视频反馈法通过视频的直接反馈和不断回顾分析，不仅能提高患者对训练技能的掌握程度，更能激发患者的学习兴趣和主动思考的能力，且责任护士也能根据患者反馈进行针对性调整，在此过程中也更加注重患者的感受。未来研究应以患者、家庭、社会为切入点，建立健全医院–社区–家庭三级服务体系，从而实现整体化、规范化、持续化改善患者生活质量的目的。
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