杨娜，谢永鹏，刘克喜
感染性休克病人死亡率高，液体复苏是纠正其循环衰竭的一线治疗方法，早期积极的液体复苏可以有效改善休克病人的组织灌注，降低病死率，而不恰当的补液，不仅不能够改善循环，反而会导致肺水肿、肾损害等一系列并发症，容量反应性的正确评估是容量管理的重要环节，因此评估液体反应性，即前负荷增强时心排血量的变化是治疗的关键。临床上用于容量监测的指标众多，中心静脉压（central venous pressure，CVP），肺动脉楔压准确度较差，应用有限，超声近几年因其无创、易获得、重复性好等优点被广泛推荐用于容量评估。而这些超声模式中，一些基于心肺交互机制的指标如脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SSV）、上腔静脉内径呼吸塌陷率及血流D 峰流速呼吸变异度、颈静脉内径呼吸变异度、下腔静脉内径呼吸变异度（下腔静脉变异度）、大动脉流速变异度等多应用于机械通气的研究，对于自主呼吸的评估则较少，相较于机械通气，自主呼吸的幅度、频率差异性较大，在测量一些呼吸变异度等动态指标时很难做到呼吸标准化，因此一个无创、准确度高的静态指标在自主呼吸容量反应性的预测中尤为重要。近期国外有相关研究证实了自主呼吸下颈动脉校正血流时间（corrected flow time，FTc）用于术前容量的评估的可靠性及准确性，测量时几乎不受呼吸作用的影响，可以作为一个可靠的静态参数来预测自发呼吸病人的液体反应性，血流时间或左心室射血时间，能够反映收缩期的持续时间，校正心率变异性，即FTc，其能够反映每搏出量的变化。而颈动脉峰流速变异度（respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity，ΔVpeak-CA）作为常用的评估保留自主呼吸的容量动态性监测指标，在此研究中可作为参考。
1.1 一般资料
采用前瞻性研究方法，选取2019年1月至2020年5月徐州医科大学附属连云港医院重症医学科收治的57 例感染性休克病人。所有病人均为自主呼吸。以容量负荷试验（VE）后每搏出量增加值（ΔSV-VE）≥15% 定义为容量有反应组，反之定义为无反应组。1.1.1
纳入标准 ①年龄≥18 岁；②符合感染性休克的诊断标准（具体参照2016年欧洲危重病医学会和美国重症医学会在Sepsis3.0 颁布的脓毒症与感染性休克的定义和诊断标准）。
1.1.2
排除标准 ①年龄＜18 岁；②存在VE 禁忌证（有心衰和容量过负荷证据）；
③妊娠期；
④颈动脉疾病、狭窄或血栓形成；
⑤明显的右心室功能障碍，右心衰、三尖瓣返流。
1.1.3
伦理学 本研究经徐州医科大学附属连云港医院医学伦理委员会审核批准（KY20190104002），病人或其近亲属均知情同意。1.2 研究方法
1.2.1
一般资料收集及VE 入科后所有入组病人均行床旁心电监护监测生命体征，留置锁骨下静脉导管，记录每例入组病人的一般临床资料（年龄、性别）、生命体征、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、CVP、心率、入科24 h内急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）、序贯器官功能障碍评分（sequential organ failure assessment，SOFA）及血管活性药物走速并进行VE：具体参照2015年一项针对全球性VE 的研究调查发现制定了容量负荷方案：500 mL乳酸格林氏液，静脉滴注30 min滴完。容量负荷后经胸心脏超声（TTE）监测VE 前后每搏输出量（SV）的变化。此外VE 前后及数据收集中血管活性药物走速保持不变。1.2.2
超声数据收集（1）SV 的测定：病人取左侧卧位，超声使用相控阵探头（1～5 MHz），固定探头于心尖处，声束朝向右肩，在获得心脏四腔心切面基础上，向下压低探头，获得心脏五腔心切面，使用M超在胸骨旁左室长轴切面测得主动脉瓣环内径（D），多普勒超声在主动脉瓣环水平测得主动脉瓣速度-时间积分（VTI）。SV 的计算公式：SV（mL）＝（D/2）× π × VTI。（2）FTc：病人取仰卧位，充分暴露左侧颈部，超声使用线阵探头（6～13 MHz），于甲状软骨下缘水平找到颈总动脉横截面，将探头置于颈总动脉分叉下2 cm 处，旋转探头至长轴断面，以彩色多普勒获取颈动脉血流频谱，几个连续的周期变得稳定并达到可接受的质量水平之后，测量多普勒上移开始时的心跳间隔来获得循环时间（CT），测量从收缩上移开始到双切迹的血流时间（ST）。FTc的计算公式：FTc=ST/ CT。以上实验重复3 次，取平均值。（3）ΔVpeak-CA：病人取仰卧位，充分暴露左侧颈部，使用线阵探头（6～13 MHz），于甲状软骨下缘水平找到颈总动脉横截面，将探头置于颈总动脉分叉下2 cm 处，旋转探头至长轴断面，以彩色多普勒获取颈动脉血流频谱，取样框倾斜角度与血管走向一致，角度＜60°。测量一个呼吸周期内的颈动脉峰流速最大值（Vpeak-CAmax）及颈动脉峰流速最小值（Vpeak-CAmin），并计算ΔVpeak-CA：ΔVpeak-CA=（Vpeak-CAmax-Vpeak-CAmin）÷[（Vpeak-CAmax+Vpeak-CAmin）/2］。以上实验重复3次，取平均值。
2.1 基础资料比较
研究期间6 例在试验过程中因颈动脉狭窄、反复出现心律失常而被排除，最终共51 例病人纳入分析，有反应组24 例，无反应组27例。两组病人年龄、性别等一般资料比较均差异无统计学意义（均P
＞0.05），见表1。
表1 两组感染性休克的自主呼吸病人一般资料比较
2.2 两组VE 前后血流动力学指标与超声参数比较
VE 前，有反应组颈动脉FTc 明显小于无反应组（P
＜0.01），ΔVpeak-CA 明显高于无反应组（P
＜0.05），而两组MAP、SV 差异无统计学意义（均P
＞0.05）。VE 后，病人颈动脉FTc 及ΔVpeak-CA、MAP 均差异无统计学意义（均P
＞0.05），SV 及ΔSV-VE 均高于无反应组（均P
＜0.05）。有反应组，VE 后，颈动脉FTc明显增加（P
＜0.01），SV 增加（P
＜0.05），ΔVpeak-CA明显降低（P
＜0.05），MAP 差异无统计学意义（P
＞0.05）。无反应组，VE 后颈动脉FTc 及ΔVpeak-CA、MAP、SV均差异无统计学意义（P
＞0.05）。见表2。
表2 两组感染性休克的自主呼吸病人容量负荷试验前后血流动力学指标与超声参数比较/±s
2.3 相关性分析
VE 前FTc 与ΔSV-VE 呈高度负相关，r
=-0.721，P
＜0.001，ΔVpeak-CA 与ΔSV-VE 呈直线正相关，r
=0.700，P
＜0.001。2.4 ROC 曲线分析
VE 前FTc、ΔVpeak-CA 预测保留自主呼吸的感染性休克病人容量反应性的ROC 曲线下面积（AUC）均＞0.8，且以FTc 的预测价值更大，见表3。
表3 两组感染性休克的自主呼吸病人容量负荷试验前FTc、Vpeak-CA预测容量反应性的ROC结果
液体复苏是感染性休克的一线治疗方法，而有研究表示重症医学科中只有一半左右的重症病人能够从补液中获益，更多的是在容量充足的情况下，无法耐受进一步的液体灌注，这会带来一系列并发症，如心、肺、肾脏等多器官的损害，甚至增大了病死率，因此，优化灌注，补液个体化尤为重要。临床上我们常用增加前负荷，监测相关的血流动力学指标来评估液体刺激下心排血量变化，指导补液。许多先前的研究已经评估了机械通气病人的液体反应性，而自发呼吸区别于机械通气的心肺相互作用，其吸气时，胸腔负压增加，右房压下降，静脉回流阻力降低，以及膈肌的收缩促使血液从腹腔转移到胸腔，回心血量增加。因此基于心肺交互机制的这些动力指标评估自发呼吸病人液体反应性的研究往往差强人意，试验操作易受呼吸频率和潮气量的变异所影响，且对呼吸条件要求高，如PPV 等一般需潮气量＞8 mL/kg，且明显的肺动脉高压、心脏衰竭、心律失常、胸腹压增高以及儿茶酚胺的使用也会影响其预测价值。
不同于静脉，颈动脉本身动脉受气压影响较小，ΔVpeak-CA 基于心肺交互原理，使得呈周期性变化的回心血量，即前负荷，直接反映在每搏量随呼吸变化上，这种呼吸变异度在容量反应性的研究上得到越来越多关注。而FTc，它不仅是一个简单的前负荷指标，其绝对值还受心率、心肌收缩力和后负荷的影响，因此为了确定补液试验引起的前负荷对FTc 的影响，需使后负荷和收缩力达到理想的恒定，必须根据心率来校正血流时间。本研究结果表示，FTc 作为一种新的非侵入性的容量测量方法，与SV 变化有较高的相关性，其预测自主呼吸的感染性休克病人容量反应性的AUC（95%CI
）为0.830（0.701～0.959），相较于ΔVpeak-CA，其在自主呼吸病人液体反应中有着较高的预测价值。此外本研究发现ΔVpeak-CA 的AUC（95%CI
）为0.810（0.685～0.936），其可预测性及截断值较一些针对机械通气病人容量反应性的研究结果偏低，分析这种差异可能是由于自主呼吸时潮气量的变化引起，相对较低的呼吸胸腔内压变化，改变了心室的负荷条件，从而影响了心排血量的变化。本试验的优点在于颈部血管彩超相对于其他彩超已被临床医生掌握，操作简单，且颈部可以充分暴露，尤其适用于重大外伤、手术、胸腹部显影不清者。且所有病人均使用了固定的血管活性药物，最大限度地减少了感染性休克对全身循环血管阻力的影响。虽然左、右颈动脉的解剖结构不同，但这种差异并不会影响颈动脉FTc 的计算结果，且有研究在吸气和呼气保持期间计算颈动脉FTc，发现呼吸循环期间胸内压的变化以及由此引起的血管内血流的变化对测量的颈动脉FTc 也没有显著影响。这表明FTc 在自主呼吸病人的测量中可以不用“标准化呼吸”来达到类似机械通气的前负荷依赖状态。此外也有研究表明，补液试验前后，ΔFTc 也是预测容量反应性的一个敏感指标，临床上可以联合被动抬腿试验（PLR）和脉搏指示持续心排血量（PICCO）监测等测量FTc的变化，也可以评估容量反应性，这在以后的研究中可以做进一步扩充。综上所述，经多普勒超声评估颈动脉血流时间（FTc）是判断自主呼吸病人体液反应的有效和可靠的预测因子，其操作简单、安全，不需要操作者具有丰富的超声专业知识，且其作为静态参数，对比ΔVpeak-CA，测量时几乎不受呼吸影响、预测价值高，使FTc成为比ΔVpeak-CA更可行、更有用的诊断工具。本研究有一定的局限性，相对于重症病房中需机械通气的感染性休克病人，保留自主呼吸的病人相对平稳，在病例选择上存在一定偏倚，且临床环境有限，包括许多影响后负荷的因素在一定情况下也会改变FTc。在未来的研究中，需要在不同的病人群体和临床情况下进一步测试FTc对液体反应的可预测性。
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