李世阁 叶章正 林英娜 张晓丹
(宁德师范学院附属宁德市医院心血管内科，福建 宁德 352100)
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常见的慢性心血管系统疾病，是由各种心脏疾病导致的心脏充盈及(或)射血能力受损，心脏泵血功能持续下降，逐渐不能满足机体代谢需求，依赖充盈压升高进行补偿的复杂的临床综合征，以呼吸困难、乏力、液体潴留、活动耐量下降等为主要临床表现，若不及时治疗，会危及患者生命，且该病会诱发其他疾病，使临床治疗更加困难[1]。临床上大多采用药物治疗，以利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等为主，但临床治疗效果不甚理想。沙库巴曲缬沙坦钠是一种脑啡肽酶和肾素-血管紧张素系统双重抑制剂，在治疗CHF方面疗效较好[2]。芪苈强心胶囊具有益气温阳、利水通络的功效，是目前临床治疗CHF的常用中成药[3]。因此，本研究采用芪苈强心胶囊联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗CHF 53例，并与沙库巴曲缬沙坦钠治疗53例对照，观察临床疗效及对N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和炎症因子的影响，结果如下。
1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年2月本院心血管内科收治的CHF患者106例，按照随机数字表法分为对照组和联合组，各53例。联合组53例，男28例，女25例；
年龄45～73岁，平均(65.27±5.49)岁；
病程4～12年，平均(7.03±3.95)年；
美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级[4]：Ⅱ级3例，Ⅲ级13例，Ⅳ级37例。对照组53例，男26例，女27例；
年龄46～73岁，平均(64.28±5.63)岁；
病程3～12年，平均(6.94±4.21)年；
NYHA心功能分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级15例，Ⅳ级34例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中的诊断标准。NYHA心功能分级标准：Ⅰ级，活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸；
Ⅱ级，活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸；
Ⅲ级，活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸；
Ⅳ级，休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。中医诊断：符合《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[5]中阳气亏虚血瘀证的标准。主症：气短/喘息、乏力、心悸。次症：①怕冷和(或)喜温；
②胃脘/腹/腰/肢体冷感；
③冷汗；
④面色/口唇紫黯。舌脉：舌质紫黯(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫)，舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。具备主症2项，次症2项，结合舌脉，即可诊断。
1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；
NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；
年龄≥18岁；
近1个月内未接受其他中医治疗；
患者及家属均对本研究知情同意，签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。
1.2.3 排除标准 对本研究所用药物过敏或不耐受者；
妊娠期及哺乳期者；
严重心律失常者；
难治性心律失常(含起搏器植入者)；
伴有自身免疫性疾病者；
肝、肾等重要器官功能严重障碍者；
急性心肌梗死、急性心肌炎或心包炎患者；
限制性心肌病、贫血性心脏病、肥厚梗阻性心肌病等引起的心力衰竭；
合并其他严重内外科疾病患者。
1.3 治疗方法 2组患者均予心力衰竭的常规治疗，包括醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、硝酸酯类、洋地黄类等药物。
1.3.1 对照组 加沙库巴曲缬沙坦钠片(北京诺华制药有限公司分包装，国药准字J20190001，规格：50 mg/片)50 mg，每日2次口服，连续服用4周。
1.3.2 联合组 在对照组治疗基础上加芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20040141，每粒装0.3 g)1.2 g，每日3次口服，连续服用4周。
1.4 观察指标 ①中医证候积分。主症按无、轻微发作、发作需要药物治疗及频繁发作分别记为0、2、4、6分，次症按无、偶尔、经常及每天发作分别记0、1、2、3分，舌脉按正常及有症状分别记为0、1分[6]，比较2组患者治疗前后中医证候积分。②治疗前后采集2组患者空腹肘静脉血10 mL，离心后取上清液。采用Elecsys2010电化学发光全自动免疫分析仪及配套试剂盒(美国罗氏公司)检测血清NT-proBNP水平，采用酶联免疫吸附法(试剂盒购自北京索莱宝科技有限公司)检测炎症因子血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素1(IL-1)水平，采用免疫散射比浊法(试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测hs-CRP水平。③治疗前后采用C256心脏彩超仪(德国西门子公司)检测2组患者左室射血分数(LVEF)变化情况。④比较2组患者治疗前后6 min步行试验距离(6 minute walking distance，6MWD)[4]。
1.5 疗效标准[7]显效：NYHA分级改善≥2级，临床症状及体征显著改善；
有效：NYHA心功能分级改善1级，临床症状及体征减轻；
无效：NYHA心功能无改善或加剧，临床症状及体征无明显改善或加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
2.1 2组治疗前后中医证候积分比较 与本组治疗前比较，治疗后2组中医证候积分均降低，且联合组较对照组更低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后中医证候积分比较 分，
2.2 2组治疗前后NT-proBNP水平、6MWD及LVEF比较 与本组治疗前比较，治疗后2组NT-proBNP水平均降低，6MWD、LVEF均升高，且联合组NT-proBNP水平低于对照组，6MWD、LVEF高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后NT-proBNP水平、6MWD及LVEF比较
2.3 2组治疗前后炎症相关因子水平比较 与本组治疗前比较，治疗后2组hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1水平均降低，且联合组较对照组更低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后炎症相关因子水平比较
2.4 2组临床疗效比较 联合组总有效率84.91%(45/53)，对照组总有效率为67.92%(36/53)，联合组总有效率高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组临床疗效比较 例 (%)
CHF为各种心脏病的严重阶段，具有较高的患病率和病死率，尽管目前的药物治疗已经取得了长足进步，但是患者的临床症状、生活质量及死亡率的改善情况仍然欠佳。因此，寻找更有效的治疗方法是当前研究的热点。CHF发病机制尚不明确，目前大多研究认为，肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统等神经内分泌系统异常兴奋和激活导致的心脏重构是CHF的根本原因[8]。沙库巴曲缬沙坦钠片属于新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，其在抑制脑啡肽酶(中性肽链内切酶)的同时也能阻断血管紧张素Ⅱ 1型受体，具有舒张血管、利尿、调节血容量等作用，并可改善射血分数及心肌重构，提高心功能，临床常用于治疗CHF[9]。
CHF属中医学“喘证”“水肿”“胸痹”“心悸”等范畴，病位在心，与肺、脾、肾相关，为本虚标实，虚实夹杂之证；
发病原因有外邪侵袭、年老体虚、劳逸失调等；
发病机制为心脏疾患长期迁延，导致心阳亏虚，血行无力，心脉瘀阻，母病及子，则心脾气虚，脾失健运，痰饮内停，阻碍气血运行，生成瘀血，痰瘀互结，瘀阻脉内，遏制心气，形成恶性循环；
治疗原则是益气、活血、利水[10]。芪苈强心胶囊是纯中药制剂，成分有人参、黄芪、附子、泽泻、陈皮、丹参、红花、玉竹、葶苈子、桂枝等。方中人参、黄芪共为君药，能健脾益气，使气旺血行；
红花、丹参活血化瘀；
桂枝助阳化气，温通经脉；
泽泻、葶苈子利水渗湿，消肿；
玉竹养阴润燥；
陈皮理气健脾。诸药合用，共奏益气温阳、活血通络之效[11]。本研究结果显示，芪苈强心胶囊联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗CHF临床总有效率较单用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗更高(P<0.05)，中医证候积分更低(P<0.05)，表明二者联合治疗可更有效地改善CHF患者临床症状，提高疗效。分析原因可能为阳气亏虚血瘀证CHF患者以阳虚为本，瘀水互结为标，而芪苈强心胶囊中的人参、黄芪等中药具有益气活血等功效[12]，辅以附子、泽泻、桂枝等药温阳利水，散寒通络[13]，促进人体血液循环，增强脏腑功能，使得阳气充足，气血运行畅达，从而达到标本兼治的效果。
脑钠肽(BNP)是一种多肽类化合物，主要由心室肌细胞分泌，是临床诊断心力衰竭的常用指标，心力衰竭越重，血清BNP浓度越高[14-15]。NT-proBNP为BNP的前体多肽，与BNP相比，具有分子量大、性质稳定、半衰期长、敏感性高的特点，因此临床多将此指标用于CHF的诊断和预后评估等[16]。炎性反应与CHF的发生发展密切相关。研究表明，CHF患者机体内IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1等炎症相关因子水平升高，这些因子可通过不同的途径影响心肌收缩力，加速心肌坏死，促进心室重构，增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的活性等，进而促进CHF的进展[17]。临床研究显示，芪苈强心胶囊可调节CHF患者血管黏附因子-1、血管内皮生长因子的表达，保护冠状动脉毛细血管内皮，并能降低IL-6、hs-CRP、TNF-α水平，减少心肌细胞坏死，抑制心室重构进展[18-19]。本研究结果显示，治疗后2组NT-proBNP水平均降低(P<0.05)，6MWD、LVEF均升高(P<0.05)，且联合组NT-proBNP水平更低(P<0.05)，6MWD、LVEF更高(P<0.05)，说明2种药物均能改善CHF患者心功能，延缓心室重构，且二者联用效果更佳。治疗后2组hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1水平均降低(P<0.05)，且联合组低于对照组(P<0.05)，说明2种药物均能抑制CHF患者体内炎性反应，且联合用药效果更好。
综上所述，对CHF患者给予芪苈强心胶囊联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，能有效改善患者症状和体征，减轻炎性反应，改善心功能，促进康复，值得临床推广。
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