姜娟， 刘静静， 郑南南， 秦敬翠
(徐州市第一人民医院 1. 神经内科；
2. 社区综合病房，江苏 徐州，221000)
缺血性脑卒中(CIS)是由脑供血动脉狭窄、闭塞或脑供血不足导致脑组织坏死的临床常见疾病，具有较高的发病率。中国脑卒中防治报告数据[1]显示，2017年中国CIS的发病率为156/10万，同比2005年的112/10万，增长39.29%，这意味着CIS依然是威胁人民生命健康的疾病之一。相关研究[2]发现，无论何种因素引起的脑卒中，均会有55%～75%的患者出现认知障碍、肢体功能下降和活动受限等偏瘫症状表现，对其生存质量造成严重影响，故在CIS患者康复期间开展功能康复训练，对促进其肢体功能恢复、生存质量提高均可起到至关重要的作用。为此，本研究对CIS伴偏瘫患者实施分级运动训练模式，并就该模式改善CIS伴偏瘫患者运动能力和生存质量的有效性进行分析。
1.1 研究对象
本研究获得徐州市第一人民医院医学伦理委员会批准并实施，选取2020年4月至2021年3月本院收治的100例CIS伴偏瘫患者作为研究对象。纳入标准：① 符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018》[3]中CIS的诊断标准；
② 合并肢体功能障碍；
③ 病程≤6个月；
④ 首次发病，病情得到有效控制，生命体征平稳；
⑤ 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分<20分、简易精神状态检查(MMSE)评分≥24分[4]；
⑥ 研究遵循知情同意原则。排除标准：① 既往有脑器质性疾病；
② 合并视觉、听觉和言语等感官功能障碍；
③ 合并抑郁症、焦虑症和双相情感障碍等精神心理疾病；
④ 合并其他因素引起的肢体功能或运动功能障碍；
⑤ 合并恶性肿瘤；
⑥ 近期参加过类似的康复训练。采用随机数字表法将100例患者分为对照组和观察组，各50例。2组间病程、NIHSS及MMSE评分等比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。
表1 2组基本资料比较
1.2 方法
1.2.1 常规康复训练 对照组患者给予常规康复训练，训练周期24周。通过计算最大脉搏确定训练强度，即最大脉搏=(220-年龄)次/min。
1.2.1.1 院内康复阶段(1～2周) ① 训练初期由护士指导患者进行床上训练，控制训练强度在60%～70%的最大脉搏之间；
② 待患者适应床上训练强度，由护士指导其进行卧位转坐位、坐位转站位训练，控制训练强度在70%～80%的最大脉搏之间；
③ 待患者能在辅助步行训练器协助下实现稳定站立，由护士指导其进行室内步行训练。以上项目均训练15～20 min/次，1～2次/d，5 d/周。训练期间，护士全程保护患者安全，时刻关注其体征变化，若出现头晕、气促或面色苍白等异常表现，则须立即停止训练。
1.2.1.2 居家康复阶段(3～24周) 患者出院前，由护士对其进行居家康复训练指导，训练内容和频率与院内康复阶段相同，训练强度控制在80%～90%的最大脉搏之间。护士每周定时对患者进行电话随访。
1.2.2 分级运动想象训练 观察组患者给予分级运动想象训练模式，训练周期24周。
1.2.2.1 团队组建与培训 ① 组建团队：由神经内科的1名主治医师、1名护士长和4名护士，以及康复科的1名康复医师组建训练团队。② 团队培训：开展业务培训，培训内容包括运动想象训练模式理论及实践技巧、调查问卷使用方法等，要求团队成员熟练掌握相关知识。
1.2.2.2 分级标准 选用中文版运动觉-视觉想象问卷(KVIQ-20)[5]评估患者的运动想象能力，并以此为依据对其进行分级，该量表涉及视觉想象和运动觉想象2个领域，共20个条目，总分100分，评分越高代表运动想象能力越强。KVIQ-20评分≥60分者进行初级训练模式，KVIQ-20评分<60分者进行高级训练模式。
1.2.2.3 初级训练模式 给予运动想象训练(1～2周为院内训练，3～24周为居家训练)。训练前指导患者行深呼吸，让其逐渐处于放松状态，将注意力集中于自身感受。嘱咐患者自行想象紧张和放松的状态，再指导其行从腹部到面部的肌肉绷紧与放松训练，每个部位紧绷维持1～2 s；
随后由康复科医师向患者演示运动想象动作，演示结束后，指导患者想象演示内容，并在确保安全的前提下，叮嘱其将想象到的训练内容运用于日常生活实践中，每个想象动作重复4次，训练频率为25 min/d，5 d/周。运动想象动作包括：从床上翻身坐起、从坐位缓慢站起、步行至卫生间、用筷子夹菜、原地踏步、下蹲捡起物品、上台阶和下台阶等9个动作。
1.2.2.4 高级训练模式 给予认知康复训练+运动想象训练(1～2周为院内训练，3～24周为居家训练)。运动想象训练前，由护士与康复科医师共同指导患者行认知康复训练，20 min/d，5 d/周，包括5个部分内容：识别左右手、在纸上画出护士摆出的图形、从2个玻璃杯中选择有乒乓球的杯子、数字或字母排序和联想物品的使用方法。每周末由护士对患者行运动想象能力评估，KVIQ-20评分≥60分者可在下一周开展运动想象训练，训练内容同初级训练模式；
反之则继续进行认知康复训练。
1.3 观察指标
① 认知功能：选用Addenbrooke’s认知功能检查-Ⅲ(ACE-Ⅲ)[6]进行评估，该量表涉及注意力和定向力、记忆力、语言流利性、语言及视空间5个部分，总分100分，评分越高代表认知功能越强。② 运动能力：选用Fugl-Meyer评定量表(FMA)[7]进行评估，该量表涉及上肢和下肢2个领域、17个条目，总分100分，评分越高代表运动能力越强。③ 生存质量：选用脑卒中影响量表(SIS)[7]进行评估，该量表涉及力气、手功能和移动能力等8个领域、59个条目，总分100分，评分越高代表生存质量越高。
1.4 统计学方法
2.1 2组患者认知功能比较
干预12周、24周后，2组的ACE-Ⅲ评分均高于干预前(P均<0.05)，且观察组的ACE-Ⅲ评分均高于同期对照组(P均<0.05)，见表2。
表2 2组干预前后ACE-Ⅲ评分比较分)
2.2 2组患者运动能力比较
干预12周、24周后，2组的FMA上、下肢评分均高于干预前(P均<0.05)，且观察组的FMA上、下肢评分均高于同期对照组(P均<0.05)，见表3。
表3 2组干预前后FMA评分比较分)
2.3 2组患者生存质量比较
干预12周、24周后，2组的SIS评分均高于干预前(P均<0.05)，且观察组的SIS评分均高于同期对照组(P均<0.05)，见表4。
表4 2组干预前后SIS评分比较分)
临床实践中，多数CIS患者虽能得到及时、有效的救治，但常会伴有不同程度的肢体功能障碍、活动受限等偏瘫表现，导致其生存质量严重下降，因此，针对处于康复阶段的CIS伴偏瘫患者开展康复护理尤为重要[8]。传统康复护理通常在康复科医师或护士的一对一指导下完成，通过进行重复性运动，持续刺激患者肢体支配神经，降低患肢支配神经的兴奋阈值，在逐步提高患者运动能力的同时，还可避免习得性废用的发生[9]。但由于部分患者的认知功能处于较低水平，导致其对训练内容的理解不足，从而影响其康复效果，故亟需寻求一种更有效的康复护理模式。
本研究对分级运动想象训练模式在CIS伴偏瘫患者中的应用效果进行探讨，结果显示，干预12周、24周后，观察组的ACE-Ⅲ评分均高于同期对照组(P均<0.05)。有研究[10]表明，运动想象属于一种认知能力，运动想象训练要求患者在头脑中执行和体验训练动作，开展该项训练则必须确保患者的认知能力处于某一水平之上。因此，本研究在CIS伴偏瘫患者开展运动想象训练前，借助KVIQ-20对其运动想象能力进行评估与分级，以此针对想象能力较低的患者开展认知康复训练，通过开展有关定向力、结构认知能力、注意力、思维能力及联想能力的训练项目，促进其认知和想象能力的提高，并为接下来运动想象训练的开展打下坚实基础。此外，干预12周、24周后，观察组的FMA上、下肢评分均高于同期对照组(P均<0.05)，与谷鹏鹏等[11]的研究结果相似。运动想象训练是一种侧重大脑、心理和行为等方面的康复训练模式，其可通过对机体副交感神经平衡自主神经系统产生刺激，降低交感神经生理反应，并基于对机体下丘脑—垂体—肾上腺轴的调节，抑制肾上腺糖皮质激素的释放，从而改善机体睡眠质量；
加上运动想象训练对患者全身肌肉和关节起到放松的作用，还可消除患者负性情绪，促使其肢体功能恢复。相比于常规康复护理，运动想象训练更能促进患者运动能力的提高，且随着认知功能、睡眠质量及运动能力的逐步改善，有助于患者逐渐恢复正常生活，进而促进其生存质量的提升。本研究中，干预12周、24周后，观察组的SIS评分均高于同期对照组(P均<0.05)，也证实了上述结论。
综上所述，分级运动想象训练模式有助于CIS伴偏瘫患者认知功能和运动能力的提高，对改善其生存质量也具有重要意义。受纳入病例数较少的因素影响，本研究的统计结果可能存在偏倚，故还需扩大样本量对本研究结论做进一步的验证。
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