胡冬梅，周 超，周 虎，舒秀亮
黏膜下子宫肌瘤是子宫肌瘤中的常见类型，其肌瘤生长位置位于子宫内膜下，凸向宫腔并压迫子宫内膜，引起月经改变等相关症状。黏膜下肌瘤主要分为3种类型：0型肌瘤，完全生长在子宫腔内；
Ⅰ型肌瘤，部分凸向宫腔，位于肌层部分不超过50%；
Ⅱ型肌瘤，少部分凸向宫腔，位于肌层内超过50%[1]。目前黏膜下肌瘤的治疗仍以宫腔镜手术为主，具有创伤小，出血少，手术时间短，不破坏子宫整体肌层结构等多重优势[2]。但宫腔镜术后有时发生相关严重并发症，主要是手术医生未能规范化进行学习和掌握该术式，因此，本研究收集同一组医生完成的宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术的相关数据，利用移动平均法拟合学习曲线[3-4]，为基层医院妇产科医生学习该项技术提供参考，以期更好地为黏膜下子宫肌瘤病人服务。
1.1 一般资料 收集2018年8月至2022年3月我科同一组手术团队完成的宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除术病人66例相关临床数据，按照手术时间前后进行排序编号。根据手术时间、术中出血量指标，参考既往学习曲线研究[5-6]，采用移动平均法拟合学习曲线，在完成约20例手术后，手术时间逐渐稳定在40 min左右，手术出血量稳定在20 mL左右，因此，以拟合曲线中第20例手术病人为截点，将66例病人分为前1～20例(A组)和第21～66例(B组)(见图1)。2组的病人年龄、肌瘤最大径和术前D-二聚体、血红蛋白水平及肌瘤分型差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。
表1 2组病人一般资料比较
1.2 方法 术前完善超声检查，确定子宫肌瘤类型，并完善其他检查，排除手术禁忌，进行医患沟通并签署知情同意。术前2 h阴道放置米索前列醇软化宫颈。进行硬膜外麻醉或静脉麻醉，常规消毒阴道并扩张宫颈，经宫颈置入宫腔电切镜进行操作，尽可能促使肌瘤凸向宫腔，并结合钳夹，减少内膜损伤和过度膨宫液体灌入。
1.3 观察指标 比较2组病人手术时间、术中出血量和术后血红蛋白、D-二聚体水平及住院时间、并发症发生情况(血尿、发热>38.5 ℃、下肢静脉血栓、低钾血症等)、月经恢复时间、月经量、术后妊娠结局。
1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
2.1 2组病人手术相关指标比较 A组病人手术时间、术中出血量、住院时间均大于B组(P<0.05～P<0.01)，2组术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。
表2 2组病人手术相关指标比较
2.2 2组病人术后恢复及随访指标比较 2组病人术后月经恢复时间、月经量和术后1个月血红蛋白水平及术后随访妊娠结局差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。
表3 2组病人术后恢复及随访指标比较
随着宫腔镜手术技术不断发展，宫腔镜下子宫肌瘤切除术已成为有症状子宫黏膜下肌瘤病人的首选治疗方法[7]。其手术时间短，痛苦小，住院时间短，恢复快，使得宫腔镜手术成为现代妇产科医生必须掌握的手术技能之一。但任何手术技术的掌握，都需要一定手术病例和学习时间的积累。赵卫东等[5]分析腹腔镜下复杂子宫肌瘤切除术学习曲线，认为经过40例手术后，手术医生的手术时间趋于平稳。LEE等[8]分析单孔腹腔镜下子宫肌瘤切除术学习曲线，认为在45例手术后，手术医生的手术经验和能力得到了充分加强，可完全掌握该项技术。本研究中，通过移动平均法拟合手术时间和手术出血量分析显示，在约20例宫腔镜下子宫肌瘤切除术后，手术医师可基本掌握该项技术，手术时间和术中出血量均趋于平稳。这可能与本中心为基层县市级医院、适应证把控严格、整体手术难度偏低等有关，但这也为基层医院开展该项工作提供较好参考，应在宫腔镜手术开展初期，严格把控手术指征，保证病人手术安全。
学习曲线的相关影响因素较多，其中最主要的指标是手术时间[5-6,9-10]和术中出血量[5]。基于此，本研究分别根据手术时间和术中出血量，采用移动平均法拟合学习曲线，将病人分为第1～20例(A组)和第21～66例(B组)，结果显示，2组手术时间、术中出血量和住院时间差异均有统计学意义，而术后并发症差异无统计学意义。但学习曲线仍然还受到术者学习能力、病人本身因素等多方面因素影响。本研究将宫腔镜下子宫肌瘤切除术学习曲线初步定于20例，并经前后两个阶段比较分析进行验证，结果显示基本符合学习曲线的判定，但由于宫腔镜手术方面学习曲线研究较少，仍需更多研究来进一步验证。
综上，宫腔镜下子宫肌瘤切除术需经过约20例手术操作学习后，可初步掌握该项技术，术者在学习和掌握该项技术时亦需充分评估病人的病情和手术适应证，做好术前准备和应激预案，充分做好与手术护士和麻醉医师的沟通工作，才能更好地完成手术。
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