李玲玲
(河南中医药大学附属第一医院,河南 郑州 450000)
排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一,虽然辅助生殖技术在控制性超促排卵(COH)、体外受精培养和胚胎移植等方面有了很大的改进,但其周期妊娠率仍在40%以下[1],而改善胚胎质量和子宫内膜容受性是提高临床妊娠率的关键所在,胚胎质量和子宫内膜容受性的提高有赖于COH药物的优选,COH方案的优化,卵泡和子宫内膜发育的同步性,卵母细胞和子宫内膜质量的改进,遗传缺陷胚胎的剔除等[2]。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力,即允许胚胎黏附其上直至植入完成的特定阶段,受严格的时间和空间限制。着床是胚胎植入子宫内膜的过程,子宫内膜植入窗仅限于正常排卵后的第6～9日。胚胎植入的成功与否取决于胚胎与子宫内膜之间的相互作用。因此,如何评价和提高子宫内膜容受性成为目前研究的热点。中医药作为临床治疗不孕症的重要方法,在子宫内膜容受性低下不孕症的治疗中也进行了探索。康志媛教授是河南省名中医,硕士研究生导师,第3批全国优秀中医临床人才,河南省第7批援疆干部和人才,从医执教多年,擅长中西医结合治疗月经不调、习惯性流产、不孕症等生殖内分泌疾病,在子宫内膜容受性低下不孕症的治疗中积累了丰富的经验,现将康志媛教授运用补肾疏肝方治疗该病的经验介绍如下。
古代医籍中并无子宫内膜容受性低下的论述,本病多归于“不孕症”“月经病”“滑胎”等病证范畴。《素问·上古天真论》云:“女子七岁肾气盛……二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子。”《石室秘录·子嗣论》曰:“女子不能生子有十病,为胞宫寒,脾胃寒,肝气郁,痰气盛,相火旺,肾水衰,任督病。膀胱气化不能,气血虚……况任督之间有疝瘕之症,则外系障碍,胞胎缩入于疝瘕之内,往往精不能施。”《叶氏女科证治》曰:“人身有三月而堕者,有六七月而堕者,有屡孕屡堕者,由于气血不足,名曰滑胎。”《诸病源候论·妊娠数堕胎候》曰:“阳施阴化,故得有胎,荣卫调和,则经养周足,故胎得安而能成长。若血气虚损者,子脏为风冷所居,则血气不足,故不能养胎,所以致胎数堕。候其妊娠而恒腰痛者,喜堕胎也。”提出滑胎是由气血虚损、胎失所养而致,提示肾虚与滑胎有密切关系。《景岳全书·妇人规》曰:“凡妊娠之数见堕胎者,必以气脉亏损而然,而亏损之由,有禀质之素弱者,有年力之衰残者,有忧怒劳苦而困其精力者,有色欲不慎而盗其生气者,此外如跌仆、饮食之类皆能伤其气脉者也。”明确提出滑胎的发生除气血不足外,先天禀赋不足和后天情志所伤、房劳过度、跌仆损伤皆可导致气脉亏损,胎失所养而伤堕。中医认为,肾主生殖,主藏精,女性的生殖虽以肾为主导,但与其他脏腑、经络、气血的协调作用密切相关,其中与肝的关系较为密切。《格致余论》曰:“主封藏者肾也,司疏泄者肝也。”可知人的生殖功能的盛衰与肝肾功能密切相关。
康志媛教授认为先天肾气不足,或房事不节、反复流产损伤肾气,或高龄肾气渐虚,冲任虚衰,不能摄精成孕;或素体肾阳虚,或损伤肾阳,命门火衰,冲任失于温煦,胞脉虚寒,不能摄精成孕;或素体肾阴亏虚,或耗损真阴,天癸乏源,冲任血海空虚,不能摄精成孕;或因素性抑郁,或七情内伤,肝失疏泄,肝气郁结,冲任不能相资,不能摄精成孕。任脉主胞胎,冲脉为血海,任通冲盛才能维持正常的生殖功能,各种脏腑功能失调导致冲任损伤,进而胞宫、胞脉受损,出现不孕、滑胎、月经异常等妇科疾病。康志媛教授根据多年临床经验认为,在子宫内膜容受性低下不孕症的病因中,除肾为生殖之本这一根本病因外,由于女性固有的生理特点,临床常兼见肝气郁结、肝血不足的表现,故认为该病病因病机关键在于肾虚肝郁,冲任不固,不能摄精成孕,濡养胞胎。
经过多年临床经验总结,康志媛教授认为子宫内膜容受性低下不孕症总的治疗原则在于补肾疏肝,调补冲任。从中医整体观念出发,标本同治,以补肾疏肝为基本治法,拟定补肾疏肝方以补肾疏肝,调补冲任,使任通冲盛,胞孕乃成。组方:柴胡12 g,当归15 g,白芍15 g,熟地黄15 g,山萸肉15 g,白术12 g,菟丝子20 g,女贞子15 g,巴戟天15 g,茯苓12 g,丹参15 g,甘草片3 g。方中以逍遥散合养精种玉汤为基础方加减运用,其中当归、白芍养血柔肝,补肝体以制其横逆之性;柴胡疏肝解郁,补肝体,和肝用,使肝气得疏,肝血得补,则气血调和,肝疏泄功能正常;熟地黄、山茱萸、女贞子滋肝肾,益精血;巴戟天温补肾阳,取阴得阳助则泉源不竭之意;白术、茯苓既健脾以资气血生化之源,又可防肝侮脾;丹参活血化瘀,防滋腻太过;炙甘草缓肝急,调和诸药。全方动静结合,共奏疏肝解郁、补肾调冲任之功,经血充足,冲任有养,可调节性腺功能,改善子宫内膜血液循环和子宫内膜容受性,从而提高妊娠率。
本方方药平和,谨守肾虚肝郁、冲任不固之病机,标本同治,以求补肾疏肝、任通冲盛之功。临床治疗时可根据患者兼症适当加减,若兼子宫发育不良者,加鹿角胶补肾活血,通补奇经;失眠多梦者,加龟甲、知母、牡丹皮加强滋肾益精之功;性欲冷淡者,加仙茅、肉苁蓉温肾填精;肝郁气滞明显者,加郁金增强疏肝解郁之功;兼大便干结者,加炒决明子润肠通便。康志媛教授认为中医治疗不仅要重视辨证施治,更要有整体观念。人作为一个有机的整体,精神情志的正常与否和身体健康状况密切相关,良好的心理状态有助于机体处于协调的状态,能适应周围环境及四时的变化,免受邪气侵害,反之可使机体气血运行失调,从而引起各种病变。对于年久不孕及屡孕屡堕患者,除给予药物治疗外,还应注重对患者进行心理疏导,增强患者的治疗依从性及治疗信心,以取得较好的治疗效果。
康志媛教授认为中医治疗方法多样,在中药辨证施治的同时可以采用针灸疗法。针灸作为中医治疗的重要方法之一,可调节血液循环,改善子宫内膜的营养状态,有利于卵泡发育和破裂。因此,康志媛教授在患者月经干净后常给予补益肝肾、温通胞脉的针灸治疗,取关元、气海、肾俞、归来、子宫、三阴交穴,其中归来、子宫采用平补平泻法,余穴用补法,隔日针刺1次,至排卵期停止治疗,配合中药治疗临床可取得较好的疗效。蔡惠颜等[3]研究认为,中药配合针灸治疗可以明显提高试管婴儿的助孕妊娠成功率。陈雪梅[4]研究证实针刺疗法可以改善子宫内膜低容受性。
对于不能接受针灸疗法的患者,康志媛教授建议患者采用盆底神经肌肉电刺激治疗,该疗法通过刺激子宫平滑肌,改善子宫舒张与收缩作用,可降低血流阻力,增加盆底及子宫血流灌注,增加组织营养供应,有利于子宫内膜的修复及改善盆底肌肉弹性,进一步改善盆腔及卵巢血供,促进雌孕激素分泌,使子宫内膜增厚,提高妊娠率[5]。
在临床治疗中,康志媛教授认为中医辨证用药治疗该病可取得较好的疗效,但中医治疗方法多样,可根据患者的个体差异采取多种治疗方法,以取得更好的治疗效果。
患者,女,38岁,2019年3月10日以“未避孕未孕1年,月经紊乱3个月”为主诉初诊。现病史:平时月经基本规律,周期25 d,7 d净,量尚可,色暗,经前乳房胀痛,易怒;曾于2018年7月因月经量减少服中药调理,疗效尚可;2018年12月起出现经期延长,7～10 d净;末次月经为2019年2月24日,前5 d量少,后1周量多伴有血块,3月8日净。现症见:情绪急躁,腰酸困,耳鸣,纳眠可,大便正常,舌体略胖,边有齿痕,舌质红,苔薄黄,脉弦细。孕3产1。既往体健。曾查性激素及超声均未见明显异常。3月10日阴超提示:内膜7.2 mm,回声偏强。抗苗勒氏管激素(AMH)为0.94 ng/mL。诊断为不孕症。中医辨证为肾虚肝郁证,治疗以补肾疏肝、调补冲任为主。方选逍遥散合养精种玉汤加减,处方:柴胡12 g,当归15 g,白芍15 g,熟地黄15 g,山萸肉15 g,白术12 g,菟丝子20 g,女贞子15 g,巴戟天15 g,茯苓12 g,丹参15 g,甘草片3 g。10剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。嘱患者保持心情舒畅,适当锻炼,清淡饮食。
2019年3月20日二诊:患者仍有腰酸、耳鸣,情绪急躁较前缓解,纳眠可,大便正常,舌体胖,舌质暗,舌边尖瘀斑有齿痕,苔薄黄,脉弦细。现处于月经前期,故给予血府逐瘀胶囊(天津宏仁堂药业有限公司,国药准字Z12020223,0.4 g/粒)口服,每次4粒,每日3次,连用5 d,以活血化瘀,引血下行。
2019年4月1日三诊:末次月经为3月25日,月经量色尚可,7 d净,现无明显不适,以此方案治疗3个月经周期,患者月经基本规律。于2019年8月10日复诊告知自测人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性,因患者既往有自然流产史,积极给予保胎治疗。后随访妊娠过程顺利。
按语:本例患者平素抑郁,加之房劳多产,肾精亏虚,肝气郁结,以致月经紊乱,冲任虚衰不能摄精成孕,久不受孕,又加重情志抑郁。治以逍遥散疏肝解郁,肝气得疏,肝血得补,则气血调和,肝疏泄功能正常;养精种玉汤滋肝肾,益精血,加入白术、茯苓健脾以资气血生化之源,又可防肝侮脾;加丹参活血化瘀,防滋腻太过。全方动静结合,患者症状缓解明显,最终成功受孕。
目前由于社会生活压力大,不孕症的发病率逐年升高,其病因也越来越复杂,其中子宫内膜容受性低下是重要的原因之一,具有诊断困难、治疗复杂的特点,因此如何改善子宫内膜容受性是研究的难点,但目前仍缺乏高质量的大样本随机双盲对照研究,大部分治疗方法缺乏充分的循证医学证据。由于患者情况不同,或久不受孕,或孕后流产,病因复杂,因此各种治疗方法适用范围也不相同,仍需要在实际工作中进一步深入探讨。康志媛教授在临床工作中善用多种治疗方法,注重从整体出发,身心同治,给予患者心理调护,提高治疗信心,以此增强临床疗效。
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