马晓楠，董蕊蕊，史鹏许
河南科技大学临床医学院/河南科技大学第一附属医院手术部，河南 洛阳 471003
胃癌的治疗方法以开腹手术为主，但会造成周围组织损伤，术后的镇痛效果不满意，影响患者术后疼痛管理[1-2]。术后早期切口及引流管口周围疼痛会影响患者咳痰及下地运动，导致术后肺炎、肺不张、深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症[3]。因此需要充分的围手术期镇痛。肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICNB）是一种镇痛方法，手术比较简单，副作用小，术后早期镇痛效果好，但这种方法镇痛持续时间较短[4-5]。如果术中联合药物局部浸润麻醉可以有足够长的镇痛时间而不对肋间神经造成永久性损伤，那么这种镇痛药物和方法更接近理想的镇痛目标[6]。目前，临床多采用罗哌卡因局部浸润麻醉，而其对胃癌手术患者围手术期的镇痛作用尚不清楚。因此，本研究主要观察围手术期疼痛管理联合ICNB和切口周围浸润麻醉优化措施在胃癌手术患者中的应用效果，观察镇痛效果是否进一步提高，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2018年8月至2020年8月在河南科技大学第一附属医院接受手术治疗的胃癌患者的病历资料。纳入标准：①年龄≥18岁；
②经病理检查确诊为胃癌，且接受手术治疗。排除标准：①临床资料不全；
②合并疼痛性疾病史；
③既往有胸部手术史。根据纳入、排除标准，共纳入100例胃癌患者，按疼痛管理方式不同分为传统疼痛管理组50例和疼痛管理优化组50例。传统疼痛管理组中，男30例，女20例；
年龄42～73岁，平均（59.46±6.13）岁。疼痛管理优化组中，男28例，女22例；
年龄42～75岁，平均（59.53±6.48）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 干预方法
传统疼痛管理组采取术前宣教、术中全身麻醉、术后应用自控镇痛泵的措施进行疼痛管理。手术前1天，主治医师和护士共同进行围手术期疼痛管理教育。利用影像资料和幻灯片，为患者及家属讲解围手术期疼痛的机制以及预防术后疼痛的注意事项，以减轻患者因恐惧而产生的焦虑。介绍疼痛管理计划中涉及的镇痛措施和药物作用原理、药物合理使用、成瘾性、不良反应、镇痛预期效果等，纠正患者对镇痛剂不良反应的误解，改善患者使用镇痛药物的抵触情绪。采用互动问答方式，进一步解答患者对围手术期疼痛的疑虑，并进行充分沟通，确保患者及家属在围手术期能够及时准确地反馈疼痛情况，调整镇痛方案。全身麻醉：开设外周静脉通路，监测患者的心电图、血压、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）等。静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg用于诱导麻醉，诱导后进行双腔气管插管，连接麻醉机进行机械通气，调整呼吸参数，手术时给予瑞芬太尼2～6 μg/（kg·h）和丙泊酚4～6 mg/（kg·h）连续微泵静脉泵入维持麻醉，每40分钟间断给予维库溴铵2～4 mg以维持肌肉松弛，使患者术中脑电双频指数维持在40～60，术前半小时给予舒芬太尼0.1 μg/kg。术后患者自然苏醒，气管插管拔除后，将镇痛泵接入前臂静脉通路，行静脉自控镇痛泵自动镇痛。静脉自控镇痛泵用药：2 μg/kg舒芬太尼+生理盐水稀释至150 ml；
镇痛泵相关参数设置：输注速度2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间15 min。
疼痛管理优化组在传统疼痛管理组的基础上采取术中ICNB和切口周围浸润麻醉等措施。ICNB由同一位外科主任医师在手术切口肋间间隙棘突旁3～4 cm处，在开胸切口内视野清晰的情况下，直接注射局部麻醉药4 ml，阻断肋间神经及其分支。静脉自控镇痛泵用药方法与传统疼痛管理组相同，使用0.5%罗哌卡因对切口皮肤、肌肉和引流管进行局部浸润。手术由经过统一培训的同一组外科医师进行，以尽量减少不同医师操作造成的差异。
1.3 观察指标及评价标准
用生命体征监护仪监测患者的HR、SpO2等血流动力学指标。术前和术后4 h抽取患者空腹静脉血5 ml，4000 r/min离心10 min后取血清，采用酶联免疫吸附法测定应激指标肾上腺素和去甲肾上腺素含量。比较两组患者术后疼痛情况、镇静情况、术后引流管留置时间和术后住院时间。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]：0分为无痛，10分为难以忍受的最剧烈疼痛，得分越高表示疼痛越剧烈。Ramsay评分[8]：1分为不安静，烦躁；
2分为安静合作；
3分为嗜睡、听从指令；
4分为睡眠状态能被唤醒；
5分为呼唤反应迟钝，但通过物理刺激仍能唤醒；
6分为深睡，呼唤不醒。1～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件对数据进行分析。计数资料以例数表示；
计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 血流动力学指标的比较
术前，两组患者HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后4 h，疼痛管理优化组患者HR明显低于传统疼痛管理组，差异有统计学意义（P＜0.01）；
两组患者SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）
表1 手术前后两组患者血流动力学指标的比较（±s）
表1 手术前后两组患者血流动力学指标的比较（±s）
注：*与本组术前比较，P＜0.05
组别传统疼痛管理组（n=50）疼痛管理优化组（n=50）t值P值HR（次/分钟）术前80.23±3.55 80.25±3.74 0.027 0.978术后4 h 88.79±6.27*82.32±5.28 5.581＜0.01 SpO2（%）术前98.92±0.57 98.94±0.85 0.138 0.890术后4 h 98.95±0.62 98.93±0.51 0.176 0.861
2.2 应激指标的比较
术前，两组患者肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后4 h，传统疼痛管理组患者肾上腺素和去甲肾上腺素水平均高于术前及疼痛管理优化组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 手术前后两组患者应激指标的比较（ng/ml，±s）
表2 手术前后两组患者应激指标的比较（ng/ml，±s）
注：*与本组术前比较，P＜0.05
组别传统疼痛管理组（n=5 0）疼痛管理优化组（n=5 0）t值P值3.1 5±0.6 4*2.7 6±0.2 0 4.1 1 3＜0.0 1 3.7 8±0.2 8 3.7 5±0.2 1 0.6 0 6 0.5 4 6 2.7 2±0.3 1 2.7 4±0.2 5 0.3 5 5 0.7 2 3 4.6 5±0.4 2*3.7 4±0.3 5 1 1.7 6 9＜0.0 1术后4 h去甲肾上腺素术前肾上腺素术前术后4 h
2.3 术后引流管留置时间和住院时间的比较
疼痛管理优化组患者术后引流管留置时间和术后住院时间均明显短于传统疼痛管理组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）
表3 两组-患者术后引流管留置时间和住院时间的比较（d，±s）
表3 两组-患者术后引流管留置时间和住院时间的比较（d，±s）
组别传统疼痛管理组（n=5 0）疼痛管理优化组（n=5 0）t值P值4.3 5±1.1 2 3.1 2±0.9 8 5.8 4 4＜0.0 1 8.9 7±1.6 5 6.2 5±1.2 4 9.3 1 8＜0.0 1术后引流管留置时间术后住院时间
2.4 术后疼痛和镇静情况的比较
术后4 h和术后12 h，疼痛管理优化组患者VAS评分均明显低于传统疼痛管理组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；
术后4 h和术后12 h，两组患者Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表 4）
表4 术后不-同时间两组患者Ramsay评分和VAS评分的比较（±s）
表4 术后不-同时间两组患者Ramsay评分和VAS评分的比较（±s）
组别传统疼痛管理组（n=5 0）疼痛管理优化组（n=5 0）t值P值3.9 1±0.3 5 3.9 3±0.2 7 1.6 6 0 0.7 4 9 2.3 8±0.2 9 2.3 6±0.1 8 1.6 6 0 0.6 7 9 3.8 9±0.2 2 2.5 2±0.3 4 6.6 4 9＜0.0 1 2.0 7±0.1 5 1.4 1±0.2 7 4.6 8 9＜0.0 1 R a m s a y评分术后4 h 术后1 2 h V A S评分术后4 h 术后1 2 h
持续的术后疼痛会使伤口愈合时间延长，并导致创口迅速恶化，因此围手术期疼痛管理十分重要[9]。选择合适的麻醉方法成为临床面临的主要问题。胸椎旁神经阻滞是将局部麻醉药物注入胸椎旁间隙，阻断相应节段的传入神经，发挥镇痛作用，镇痛效果尚可，但术中定位困难，导管位置容易出错，对医师操作技能和经验要求高，易引起呼吸抑制等不良反应[10]。目前多模式镇痛是控制术后急性疼痛的主要镇痛方式。临床研究指出，手术切口部位感觉神经丰富，有效的切口镇痛是减轻患者术后疼痛的关键，切口周围浸润麻醉治疗可以使用局部麻醉药物持续浸润切口，减轻切口疼痛[11]。多项研究指出，切口浸润麻醉的术后镇痛效果明显，可以减少大剂量阿片类药物的应用引起的胃肠道反应、皮肤过敏反应和呼吸抑制等不良反应，可以应用于全身情况较差、凝血机制异常、变换体位困难、不适合硬膜外麻醉的老年患者[12-14]。
罗哌卡因是一种长效切口浸润麻醉药，具有神经和心脏毒性低、安全范围广、可调节感觉运动神经分离等特点，可降低神经细胞膜上的钠离子通透性，通过阻断神经纤维兴奋和传导来减轻术后疼痛[15]，可控性强，可通过调节溶液浓度灵活调节感觉和运动神经的分离和阻滞，减少术后呼吸肌抑制[16]。有研究表明，罗哌卡因切口浸润麻醉可减轻胃癌根治术患者术后疼痛，缩短住院时间，术后并发症少[17]。但也有研究发现，罗哌卡因浸润麻醉的效果有限，手术后仍有17%～41%的患者因术后疼痛需要长时间住院和镇痛，效果还有待进一步提高[18]。
本研究结果显示，术后4 h，疼痛管理优化组患者的HR、SpO2较术前无明显变化。说明ICNB联合切口周围浸润麻醉后患者的血流动力学更加稳定，患者生命体征得以维持。本研究结果显示，术后4 h，疼痛管理优化组患者肾上腺素和去甲肾上腺素水平均明显低于传统疼痛管理组（P＜0.01）。说明围手术期疼痛管理联合ICNB和切口周围浸润麻醉对于改善患者应激反应的效果明显优于单纯镇痛自控泵的应用。这主要是因为单纯镇痛自控泵是全身用药，难以对创口部位进行特异性镇痛，并且静脉用药的疗效容易受患者痛阈、生物代谢率以及患者内部环境的个体差异影响。联合罗哌卡因等局部麻醉药物阻滞肋间神经后切断了感觉冲动的传导路径，几乎不受患者自身因素影响，具有更精准的镇痛效果。疼痛管理优化组患者术后引流管留置时间和术后住院时间均明显短于传统疼痛管理组（P＜0.01）。分析原因是围手术期疼痛管理联合ICNB和切口周围浸润麻醉优化措施可以延长麻醉持续时间，促进患者的术后恢复，良好的术后镇痛可缩短术后导管留置时间，促进术后患者胃肠蠕动，住院时间明显缩短。本研究中，术后4 h和术后12 h，疼痛管理优化组患者VAS评分均明显低于传统疼痛管理组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。可以解释为神经阻滞成功阻断了身体和内脏的疼痛，说明罗哌卡因在胸腔闭合前浸润麻醉可以发挥协同作用，切口局部镇痛可达术后12 h，增强镇痛作用，延长切口局部镇痛时间，但缺乏长期镇痛效果的观察。
本研究综合分析已有围手术期镇痛方案[19-20]，创新性地在胃癌手术患者围手术期实施疼痛管理联合ICNB和切口周围浸润麻醉优化措施，以观察镇痛效果及其安全性，具有一定的参考意义。但本研究也存在一定的缺陷：罗哌卡因的血浆药物浓度尚未测定，因此尚不清楚其作用机制，并且缺少术后镇痛效果的长期观察，结果可能存在一定偏差，因此需要进一步分析验证。
综上所述，围手术期疼痛管理联合ICNB和切口周围浸润麻醉优化措施在胃癌手术患者中的应用效果较好，可降低患者的应激水平和疼痛反应，具有良好的应用价值。
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