黄舒萍 王 燕 陈庆月 郑文钦 陈秀梅
（福建医科大学肿瘤临床医学院/福建省肿瘤医院，福建 福州 350014）
肝癌现阶段已成为了全球范围内较为常见的一种恶性肿瘤，不仅具有较高的发病率，而且其病死率也较高[1]。外科手术切除则是现阶段临床中治疗早中期肝癌患者最常用的一种方式，采用外科手术切除治疗虽然能取得令人满意的效果，然而术后谵妄依然是不可忽视的重要术后并发症之一，术后谵妄不但会让患者的治疗总费用、住院总耗时明显增加，还可能增加围手术期病死率[2]。老年肝癌患者发生术后谵妄主要是一系列因素共同作用而导致的，如低蛋白血症、药物毒性作用、心理应激引起的负性情绪、术后睡眠障碍及疼痛反应、术后低氧血症、全身麻醉、高龄状态等，分析发现术后谵妄的高危风险表现出了明显的多样性、复杂性特点，所以在对术后谵妄进行防控时，也应从各个方面综合考虑[3]。在对上述各种高危因素进行干预时，常规护理干预的作用有限，无法充分考虑到全部高危因素，只是简单的按照护理常规和遵从医嘱开展护理干预，然而在患者睡眠管理、疼痛管理等方面，护理活动的有效性和自主性则较大。本文主要分析了睡眠联合镇痛护理对老年肝癌术后谵妄症状缓解的影响，希望能为老年肝癌术后谵妄的防控提供参考。
1.1 一般资料 分析睡眠联合镇痛护理对老年肝癌术后谵妄症状缓解的影响。选取福建省三级甲等肿瘤专科医院肝癌术后发生谵妄的老年患者80例。纳入标准：年龄≥60岁；
神志状态、精神状态正常；
交流沟通能力无异常。
1.2 方法
对照组术后接受常规护理干预：对患者各项生命指标进行密切监测，如氧饱和度、呼吸频率、血压、体温、脉搏等，并详细记录。患者的饮食应该以高维生素、高热量、高蛋白食物为主，严格遵循少吃多餐的基本原则，结合患者具体病情选择静脉注射营养物质、鼻饲、喂食等方式，应密切注意患者有无吞咽反射，防止出现噎食。患者应保持呼吸畅通，如果病情需要可以通过合理的方式以促进患者有效排痰，必要时给予稀释痰液的药物治疗及雾化吸入等，每日行口腔护理。护理人员应加强巡查工作，防止患者走失对患者进行鼓励。让其术后及早开展床上活动，充分评估患者病情，为其提供药物治疗及并发症预防的护理指导工作。
研究组术后则在接受常规护理干预的同时，为其提供睡眠联合镇痛护理，具体护理内容包括：①睡眠护理：对患者性格特点、文化背景进行了解，认真做好患者及其家属的健康宣教工作，详细告知其相关的疾病知识，对一系列治疗的目的、方法进行解释，让患者恐惧情绪有效减轻。保证充足的睡眠，睡眠环境舒适、整洁且应保持安静，使用窗帘减弱光线，集中开展各项治疗和护理操作，操作时动作轻柔。了解分析患者睡眠习惯进行留意和观察，然后逐项纠正患者的不良习惯：告知患者日间睡眠时间应尽量减少，睡前应避免过度兴奋，夜间饮水量应尽可能减少，夜间睡前应采用温水泡脚。②镇痛护理：对于老年患者来讲，其疼痛感受敏感性表现出明显的下降趋势，选择视觉模拟评分法（VAS）来评估患者的疼痛程度。按照镇痛方案以及手术疼痛来对评估频次以及评估时机进行确定，确保灵敏性较高，术前以及术后1周内，疼痛程度的评估频率为4小时1次，如果患者接受肌内注射或者静脉注射镇痛药物治疗，则应在用药后半小时再次进行1次评估，而口服给药的患者则应在用药后1 h再次进行1次评估。在术前和术后1周内应按照疼痛评估结果，按时长时间给药有针对性的镇痛药物治疗，如果疼痛程度已影响患者睡眠，或者疼痛评分≥4分，则应临时加用镇痛药物。为患者提供科学和合理的镇痛治疗，其目的主要是确保疼痛程度不会对患者睡眠造成影响，或者让其疼痛评分≤3分。如果患者满足自控镇痛的相关指征，则应尽可能采用自控镇痛泵进行镇痛，患者自主进行自控镇痛，护理人员应向患者详细讲解自控镇痛的基本原则，对其进行指导，保证静息镇痛的用药合理性、科学性，做到不强行忍痛，也不会滥用镇痛药物。通过与患者进行主动交流，对其体位要求进行了解，协助患者选择安全体位，不仅让其舒适需求得以充分满足，同时也满足医疗限制的相关要求；
告知患者疼痛虽然是不可避免的，但是通过合理和有效的措施却能让疼痛程度有效减轻，如合理运用合适的放松技巧、有效维护和调控自我情绪、积极配合护理工作等，让患者在疼痛控制期间的潜在能动性明显提高；
如果患者主诉疼痛或者表现出明显的疼痛不适，护理人员则应及时回应，态度应保持接纳、支持、理解，利用肢体接触、语言激励等方式，为患者提供有效的疼痛支持，对患者进行鼓励和指导，使其利用深呼吸法、注意力转移法等方式，让疼痛程度有效减轻。
1.3 观察指标
1.3.1 于患者出院前1天，对其谵妄症状缓解情况进行评估，选择精神错乱法（CAM-ICU）来评估谵妄症状[5]：①精神状态突然出现改变或者发生不稳定。②注意力散漫。③逻辑混乱。④出现木讷、昏迷、嗜睡等意识状态；
4项均消失则判断为痊愈；
仅①②或者③④消失则判断为好转；
不满足上述标准则判断为无变化；
痊愈率和好转率之和则为总有效率。
1.3.2 于患者出院前1天，选择VAS评分法对患者疼痛程度进行评估[6]，具体分为无痛感（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）；
中度疼痛例数、重度疼痛例数之和则为严重疼痛例数。
1.3.3 统计并记录总睡眠时间（实际入睡的总时间）及睡眠潜伏期（从上床准备就寝到实际入睡所需时间）。
1.4 统计学分析 运用SPSS21.0软件，计数资料以（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 谵妄症状缓解情况观察 相比于对照组，研究组的谵妄症状缓解总有效率明显提高（P＜0.05）。见表1。
表1 两组谵妄症状缓解情况比较[n（%）]
2.2 疼痛程度观察 相比于对照组，研究组的中重度疼痛人数明显减少（P＜0.05）。见表2。
表2 两组疼痛程度比较[n（%）]
2.3 睡眠状况观察 相比于护理前，两组护理后的总睡眠时间均明显增加（P＜0.05），睡眠潜伏期均明显缩短（P＜0.05）；
研究组护理后的总睡眠时间明显长于对照组（P＜0.05），睡眠潜伏期则明显短于 对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组睡眠状况比较（min，）
表3 两组睡眠状况比较（min，）
注：与护理前相比，aP＜0.05；
与护理后对照组相比，bP＜0.05。
术后谵妄为临床中发生率较高的一种暂时意识水平下降及认知能力障碍，住院患者发生术后谵妄的概率为10%～50%，而对于年龄≥60岁的老年住院患者来讲，其发生术后谵妄的概率则超过了15%[7]。临床中也将老年患者术后谵妄称之为急性意识障碍，作为一种短暂性器质性脑综合征，常常伴睡眠周期、精神运动、记忆、思维、感觉、注意力障碍[8]。
在外科医学技术及相关仪器设备逐渐发展、完善的过程中，接受手术治疗的老年患者人数也越来越多，而术后谵妄则是术后发生率较高的一种并发症，最近几年国内医师也开始更加关注术后谵妄，然而现阶段有关术后谵妄的具体发病机制还并不清楚，研究也在不断开展，同时临床诊断中缺乏特异性标志物，进而增加临床诊断难度，出现误诊和漏诊的风险较高[9]。现阶段有关术后谵妄的具体发病机制还未能完全确定，也无法准确解释术后谵妄的发生，现阶段多数研究结果认为术后谵妄的发生与生物节律学说、神经递质学说、炎性反应学说等密切相关。①生物节律学说：相关临床研究结果显示，术后谵妄患者会存在睡眠减少、睡眠周期变化、睡眠剥夺等症状。在对生物节律进行调节时，褪黑素的作用非常关键，如果出现褪黑素紊乱则可能导致术后谵妄。有研究结果显示，术前给予褪黑素治疗能让术后谵妄明显减少[10]。②神经递质学说：临床研究结果广泛显示，神经递质学说与术后谵妄的发生密切相关。神经递质主要有氨基丁酸、5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱等。有临床研究结果显示，乙酰胆碱是一种中枢神经递质物质，与机体的注意力、记忆力、知觉、感觉、意识水平等存在显著相关性。患者在对生理压力进行适应时，会逐渐改变大脑内的神经递质水平，如增高多巴胺水平会减少乙酰胆碱的释放，对脑电图改变造成一定影响，进而改变患者的行为[11]。多巴胺是一种内源性神经递质，会对情绪、睡眠、学习、注意力、记忆、运动、认知等造成影响，多巴胺水平升高会引起和谵妄相关的神经行为症状改变，这些症状改变和混合型谵妄、躁动型谵妄的发生、发展密切相关[12]。5-羟色胺的活性水平和谵妄存在显著相关性，5-羟色胺活性会在一定程度上影响认知、焦虑、恐惧，与抑郁症、焦虑症的发生密切相关。氨基丁酸是一种抑制性神经递质，避免应激反应和过度刺激，同时也能对肌肉张力进行有效调节，在对安静型躁动、躁动型谵妄进行诊断时，其作用非常重要[13]。③炎性反应学说：在机体受到外界刺激时，如感染、手术等，则会导致外周血中的各种炎性细胞因子经血脑屏障进入到中枢神经系统，进而出现炎性反应，小胶质细胞被激活，进而在一定程度上损伤海马结构等脑组织，并对突触的传递和连接功能造成干扰。胶质细胞明显的炎性反应还可能引起突触传递障碍，增加合成补体蛋白，进而在一定程度上损害记忆能力、学习能力以及行为表现。
老年患者术后谵妄的易发因素具体可分为术前因素、术中因素以及术后因素。①术前因素：药代学及药效学的改变、脑代谢功能下降与老年患者术后容易发生谵妄密切相关。除此之外，老年患者常常伴糖尿病、高血压病史，而有糖尿病、高血压病史的患者常常伴颈动脉粥样斑块及脑血管粥样斑块，损伤脑血管的自动调节功能，如果血压降低则会导致脑血供不足，导致大脑缺氧，减少中枢神经系统的递质释放，尤其是降低胆碱能神经系统功能，损伤脑功能[14]。②术中因素：与手术、麻醉相关的部分药物可能导致谵妄，如抗生素类药物、静脉全身麻醉药物、阿片类药物、吩噻嗪类药物、抗胆碱能药物等，这些药物可能会对中枢神经系统的神经递质造成影响，进而引起术后谵妄。麻醉方式、术中血流动力学改变虽然和术后谵妄无显著相关性，然而术后谵妄的发生则与低血容量存在显著相关性。③术后因素：手术创伤会导致机体处在应激状态，对于老年患者来讲，其自我调节功能正在逐渐衰退，无法对内环境稳定性进行及时调节，进而引起术后谵妄[14]。严重疼痛会导致术后谵妄发生率明显增加。因为睡眠环境变化、长时期卧床舒适度变化、肢体活动首先、术后疼痛因素，降低睡眠质量，部分患者甚至不能完全入睡，进而增加术后谵妄的发生风险。老年患者的肺顺应性正在逐渐降低，术后需要长时间阻断肝门，术后无法有效排痰及咳嗽等，均可能导致术后缺氧；
缺氧状态下会减少中枢神经递质的释放，损伤脑功能，进而引起术后谵妄。除此之外，肝肾功能衰竭、感染、术后使用镇痛药物、营养不良、电解质紊乱等也与术后谵妄的发生相关。
现阶段临床中在对术后谵妄进行干预时，常用的干预方法可分为药物干预和非药物干预。其中选择药物对术后谵妄患者进行治疗还存在一定争议，只有当躁动型谵妄患者不能控制或者其依从性不理想而对医护人员及自身安全造成威胁时，临床医师才会有针对性、个性化地给予镇静、镇痛以及抗精神病等药物治疗[16]。药物治疗虽然能让躁动型谵妄患者的临床症状有效减轻，然而也可能导致临床结局恶化，对于安静型谵妄患者则不推荐采用药物治疗。现阶段临床中在对术后谵妄进行预防时，非药物干预则是首选的干预方案。非药物干预具体是指根据术后谵妄的各种危险因素，制定一系列护理策略，重视多学科合作。
术后谵妄是老年肝癌患者术后发生率较高的一种并发症，会对患者预后造成直接影响，会让术后并发症及死亡的风险明显增加[17]。术后谵妄为一系列因素相互作用共同导致的结果，所以临床中应及时制定有针对性的护理干预对策，将致病因素有效削弱或者消除，让术后谵妄明显减少[18]。护理人员和患者的距离最近、接触最多，在睡眠及镇痛护理方面的自主发挥空间较大，在为老年肝癌术后谵妄患者提供护理干预，不能只是简单地完成常规护理干预，而是需要在睡眠及镇痛护理方面加强护理力度，开展多维度、全方位的护理干预，让护理工作的积极作用得以充分发挥。本研究中，研究组在接受常规护理干预的为其提供睡眠联合镇痛护理干预，将科学评估工具当成基础，将明确的护理目标当成引导，同时在循证线索的支持下，为患者提供高效、优质的护理服务。本研究结果发现，相比于对照组，研究组的谵妄症状缓解总有效率明显提高，严重疼痛人数明显减少。结果表明，为肝癌术后并发谵妄的老年患者提供睡眠联合镇痛护理干预，能有效缓解谵妄症状，减轻疼痛程度。另外，相比于护理前，两组护理后的总睡眠时间均明显增加，睡眠潜伏期均明显缩短；
研究组护理后的总睡眠时间明显长于对照组，睡眠潜伏期则明显短于对照组。研究结果表明，为肝癌术后并发谵妄的老年患者提供睡眠联合镇痛护理干预，能让其睡眠质量明显提高。
总之，为肝癌术后并发谵妄的老年患者提供睡眠联合镇痛护理干预，不仅能对谵妄症状进行显著改善，使其疼痛程度有效减轻，而且能对其睡眠质量进行显著改善，值得推广。
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