周勇 周争光 施龙
(安徽医科大学附属宿州医院心内科,安徽 宿州 234000)
不稳定型心绞痛主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块导致冠状动脉狭窄，进而导致心肌缺血缺氧，从而诱发频繁的胸痛，多发于老年人群〔1〕。经皮冠状动脉介入(PCI)是临床上治疗该疾病的主要措施之一，其疗效显著，安全性高，再通率高；
但PCI 需引入支架，可损伤血管内膜，诱发血小板黏附〔2〕，且容易出现心源性死亡、心绞痛、支架内血栓等不良心血管事件，因此术后采取合理的抗血小板药物治疗对提高患者生存质量具有重要意义。低分子肝素可抑制血小板聚集，减少对血管壁的刺激，改善心肌循环灌注流量，稳定冠状动脉血液循环，改善患者心绞痛症状〔3〕。替格瑞洛起效快，可强效抑制血小板聚集，预防动脉粥样形成，降低血脂，改善患者心功能〔4〕。本文拟分析替格瑞洛联合低分子肝素对老年不稳定型心绞痛PCI术后的疗效。
1.1一般资料 选择2019年1月至2021年1月于宿州市市立医院收治的90例老年不稳定型心绞痛PCI术后患者，根据治疗方法的不同分为两组，对照组(45例)采用阿司匹林与替格瑞洛治疗，观察组(45例)在对照组基础上联合低分子肝素。其中对照组男26例，女19例，平均年龄(66.45±3.69)岁，平均病程(1.51±0.23)年，平均体重指数(BMI)(26.33±1.34)kg/m2；
合并基础疾病：高血压13例，糖尿病14例，高脂血症16例。观察组男25例，女20例，平均年龄(66.18±3.20)岁，平均病程(1.46±0.31)年，平均BMI(26.41±1.32)kg/m2；
合并基础疾病：高血压12例，糖尿病12例，高脂血症16例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者签订临床入组知情同意书，且已获得医院伦理委员会的批准。纳入标准〔5〕：年龄60～80岁；
符合不稳定型心绞痛的诊断标准〔6〕；
纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准〔7〕：试验所用药物过敏者；
患凝血障碍等血液系统疾病者；
患精神疾病、认知障碍者；
严重肝、肺、肾功能不全者；
正接受抗凝药物治疗；
使用CYP3A强效诱导剂或抑制剂；
急性心肌梗死、严重心动过缓、心源性休克、风湿性心脏病、先天性心脏病、心功能不全者；
中重度充血性心力衰竭、易出现脑血管意外；
合并严重感染者；
依从性差，不能配合治疗或中途退出者。
1.2治疗方法 住院期间所以患者予以常规治疗，包括抗血小板聚集、控制血压、稳定心室率、调脂、稳定斑块等治疗。对照组口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d；
替格瑞洛90 mg，2次/d。观察组在对照组基础上予以依诺肝素4 000 U皮下注射，2次/d，连续使用3～5 d。两组均择期行冠脉造影及PCI。术后两组均继续口服阿司匹林、替格瑞洛及其他药物1年。
1.3观察指标 (1)PCI术后即刻评估两组冠脉血流TIMI分级〔8〕：采用冠状动脉造影检测。无复流指介入治疗时，血管再通后即刻血流TIMI分级≤2级。0级：造影剂未通过冠脉闭塞部位；
1级：少量造影剂通过冠脉闭塞部位；
2级：造影剂可通过冠脉闭塞部位，但流速慢；
3级：造影剂可通过闭塞部位，流速、排空正常。(2)分别于术前、术后1 d、术后3 d检测两组血小板聚集率：抽取患者空腹静脉血3 ml，采用光比浊法检测血小板聚集率。(3)分别在术前、术后1个月检测两组心功能：采用心超测量左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。(4)观察住院期间两组出血发生率，并分析出血的类型及部位。(5)观察术后1年内两组心血管不良事件发生率，包括心血管原因死亡、缺血性脑卒中、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛等。
1.4统计学分析 采用SPSS26.0 软件进行t检验、χ2检验。
2.1两组冠脉血流TIMI分级变化情况 PCI术后即刻观察组无复流发生率〔6例(13.33%)；
0～1级3例、2级3例、3级39例〕稍低于对照组〔7例(15.56%)；
0～1级2例、2级5例、3级38例)〕，但差异无统计学意义(χ2=0.09,P=0.76)。
2.2两组血小板聚集率对比 术前，两组血小板聚集率差异无统计学意义(P>0.05)；
术后1、3 d，两组较术前均明显降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组血小板聚集率对比
2.3两组心功能指标对比 术前，两组LVEF、LVEDD差异无统计学意义(P>0.05)；
术后1个月，两组较术前均明显改善，且观察组LVEF明显高于对照组，LVEDD明显低于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组心功能指标对比
2.4两组住院期间出血发生率对比 随访期间，两组出血部位和出血类型差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 两组术后出血发生率对比〔n(%),n=45〕
2.5两组心血管不良事件发生率对比 随访期间，观察组心血管不良事件发生率〔3例(6.67%)不稳定型心绞痛〕明显低于对照组〔12例(26.67%)；
其中心血管原因死亡1例、缺血性脑卒中1例、不稳定型心绞痛8例、非致死性心肌梗死2例；
χ2=6.48,P=0.01〕。
不稳定型心绞痛是心内科比较常见的一种心血管疾病，发病率高，起病急，且病情变化快，病程长，好发于老年人群〔9〕。PCI是临床上治疗该疾病的主要措施之一。然而PCI术后出血后缺血与出血之间的失衡可影响患者治疗效果〔10〕。因此，寻找一种能够减少PCI术后出血、且药物相互作用较少的疗法对患者具有非常重要的临床意义〔11〕。有资料显示，抗血小板药物可作为其主要治疗方案〔12〕。而随着PCI的发展和双重抗血小板药物的常规使用，PCI术后的缺血事件已明显减少〔13〕。
低分子肝素的半衰期长，出血风险较低，还可保护心肌；
且对凝血功能影响较小，无严重不良反应发生，可改善患者预后〔14〕。替格瑞洛可强效、快速抑制血小板聚集，且不需经肝脏代谢，可有效预防多种心肌梗死病史、急性冠脉硬化患者的不良心血管事件发生〔15〕。此外，替格瑞洛还能抑制血管内壁增生，改善血脂，促进冠脉血流速度循环，促使患者心功能恢复。替格瑞洛联合低分子肝素还可有效改善老年不稳定型心绞痛患者PCI术后的心功能，降低心血管不良事件发生率，与马威等〔16〕研究结果一致。还有资料显示〔17〕，低分子肝素可抑制机体血栓形成，且不会对血小板聚集，在发挥良好抗栓作用的同时，不会增加出血风险，且安全性较高。替格瑞洛可通过阻断ADP信号传导，抑制血小板 P2Y12受体，发挥明显的抗血小板聚集作用〔18，19〕；
还可明显抑制血小板激活后对一系列血管活性因子的释放，增加冠状动脉血流灌注。本研究结果表明替格瑞洛联合低分子肝素可有效降低老年不稳定型心绞痛患者PCI术后血小板凝集率，减少术中慢血流的发生，并不增加患者出血情况。