崔瑾 王兢 李殿坤
(首都医科大学附属北京友谊医院 1中心手术室，北京 100050；
2心外科)
冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的有效方法之一，能有效缓解或消除心肌缺血症状，延长患者生命，提高患者生活质量〔1〕。传统手术是在体外循环下进行，非体外循环冠状动脉搭桥术是我国近年来广泛开展的新术式，与心脏停搏搭桥术相比，非体外循环冠状动脉搭桥术可避免心脏血流阻断和心肌缺血再灌注损伤，也避免了体外循环对全身性的损伤和血液成分的破坏，增加了手术安全性，缩短了手术时间，提高了手术成功率〔2〕。但由于非体外循环冠状动脉搭桥术是在心脏不停搏下进行，导致手术操作难度大，不仅需要术者有熟练的技术，麻醉医师在术中保证血流动力学稳定和适当的保证麻醉深度，还要求护理人员掌握专业技术，积极主动配合手术，快速应对术中意外情况，密切配合医师抢救〔3〕。
医疗一体化护理模式是指具有一定专业知识和能力的医生、护士在互相信任、民主平等的前提下，通过客观的共同决策、开放的沟通协调、共同承担责任，为患者提供医疗服务的过程〔4，5〕。
本研究拟分析医疗一体化护理模式在非体外循环下冠状动脉搭桥术中的应用效果。
1.1研究对象 选择2019年3月至2021年10月在首都医科大学附属北京友谊医院行非体外循环下冠状动脉搭桥术患者100例，并按随机数字表法分为干预组(51例)和对照组(n=49)。干预组男33例，女18例；
年龄63～85岁，平均(70.81±5.44)岁；
根据纽约心脏病协会(NYHA)标准分级〔6〕：Ⅱ级19例，Ⅲ级28例，Ⅳ级4例；
血管病变：单支16例，两支21例，三支及以上14例；
对照组男35例，女14例。
年龄61～83岁，平均(69.23±4.90)岁；
NYHA分级Ⅱ级15例，Ⅲ级29例，Ⅳ级5例；
血管病变：单支13例，2支20例，3支以上16例。
两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
经医院伦理委员会批准同意。纳入标准：①经冠状动脉造影诊断为冠心病; ②年龄60岁以上，首次行非体外循环冠状动脉搭桥术；
③符合手术指征，无相关禁忌证;④意识清楚，沟通交流能力正常; ⑤患者及家属签署知情同意书。
排除标准：①合并严重脏器病变、恶性肿瘤; ②急诊手术者; ③合并先天性心脏病、心脏瓣膜病、主动脉夹层等; ④临床资料不完整或丢失者; ⑤依从性差，不配合随访者。
1.2护理方法 两组治疗方案及手术操作均由同一组医师完成。对照组进行常规手术室护理质量管理，包括基础护理，疾病观察、术后及出院生活指导。在对照组的基础上，干预组实施医护一体化模式手术室护理质量管理。具体内容：(1)建立手术室医护一体化管理团队，包括1名主任医师、2名主治医师、3名护师、1名护士。制定团队成员的工作职责，负责患者从入院到出院的医疗护理工作。
(2)对手术室全体医务人员进行医护一体化模式的培训，了解医护一体化模式的实施措施、目的、各自的职责范围和沟通渠道; 加强对医护人员的相关专业和跨专业培训，为医护一体化模式的实施奠定专业基础。
(2)在手术室医生的协助下，完成手术室环境指标、仪器设备清单、应急救援药品等清点，规范和优化护理流程，完善各项护理管理制度，调整医护人员沟通和培训的相关规定; 并提高医务人员之间沟通效率和质量。
(3)每次操作的器械包应尽可能分类细化。
由专业护士制定改进措施，经专科医生审核提出优化的设备及仪器管理方案，提高手术效率。
(4)坚持手术室护理质量的持续改进，定期组织医疗护理团队一体化模式成员分析总结手术室护理过程中存在的问题及原因，并从自身角度提出改进措施; 完善医疗护理一体化模式，不断提高手术室护理管理质量。
1.3观察指标 (1)手术情况：记录两组手术时间、术中出血量及患者术后住院时间。(2)术中指标：观察两组术中发生中转体外循环、恶性心律失常、血流动力学不稳定情况。
(3)心功能改善指标：心功能改善指标包括心排量(CO)、心指数(CI)、肺循环阻力(SVR)、体循环阻(PVR)，上述指标每完成一个远端吻合口时，记录上述指标的数据并计算其平均变化量。(4)护患纠纷及不良事件：护理不良事件判断标准包括在治疗方案的执行、意外事故、护患沟通、基础护理、辅助检查、患者转运、管道护理。护患纠纷判断标准：因护理因素引起的护患纠纷。(5)护理满意度：采用首都医科大学附属北京友谊医院医护一体化小组编制的护理工作满意度量表对护理人员进行评价，包括护理体系、护理环境、护理服务和护患纠纷，满分100分，非常满意80～100分，满意60～79分，不满意<60分。
1.4统计学方法 采用SPSS26.0统计软件进行χ2检验、t检验。
2.1两组手术情况比较 干预组手术时间和术后住院时间明显短于对照组(P<0.05)，术中出血量无明显差异(P>0.05)，见表1。
2.2两组术中指标比较 干预组恶性心律失常和血流动力学不稳定发生率明显低于对照组(P<0.05)，两组中转体外循环发生率无明显差异(P>0.05)，见表1。
表1 两组手术情况及术中指标比较
2.3两组心功能指标比较 干预组CO、CI、SVR水平均高于对照组；
体循环阻低于对照组，差异有统计学意义(均P=0.000)，见表2。
表2 两组心功能指标比较
2.4两组护患纠纷及不良事件发生率比较 对照组护患沟通不良4例，责任感差1例，规章制度执行不力1例，缺乏专业护理知识1例，缺乏护理环节1例，护患纠纷率为16.33%；
治疗方案执行1例、意外事故1例、护患沟通3例、基础护理2例、辅助检查1例、患者中转1例、管道护理1例中，护理不良事件发生率为20.41%。干预组护患沟通不佳1例，规章制度执行不佳1例，护患纠纷发生率为3.92%；
护患不良事件中护患沟通1例，基础护理2例，护理不良事件发生率为5.88%。
干预组护患纠纷和护理不良事件发生率显著低于对照组(χ2=4.273、4.662，P=0.039、0.031)。
2.5两组护理满意度比较 干预组护理满意度〔47例(92.16%)，非常满意29例(56.86%)、满意18例(35.29%)、不满意4例(7.84%)〕高于对照组〔37例(75.51%)，非常满意23例(46.94%)、满意14例(28.57%)、不满意12例(24.49%)〕，差异有统计学意义(χ2=5.153,P=0.023)。
非体外循环冠状动脉搭桥术是一种在心脏搏动基础上进行血管吻合的手术，手术难度大、风险大，需要在手术医师、麻醉师、手术室护士密切配合下，才能保障手术顺利进行〔7〕。
因此，要求参与手术的护士应接受专业培训，具有高度的责任心和敏锐的观察力，熟悉手术方案，对手术过程中可能出现的突发情况有预见性，具有良好的应急救援能力，另外器械护士应精通非体外循环冠状动脉搭桥术的手术程序和特殊器械的性能和使用，术中应高度集中，积极准确配合，从而缩短手术时间，提高手术成功率〔8〕。
医护一体化护理模式的实施改变了护士的工作状态，临床护士不仅完成基础护理，还能参与患者的诊治，摆脱了以往护士作为医嘱执行者的身份〔9〕。
医护一体化护理模式需要医护人员之间的沟通与配合，才能安全顺利完成手术，因此加强手术团队中医护人员的沟通交流目的是为了提高手术安全性，减少因操作引起的手术创伤和术后并发症〔10〕。本研究结果说明医护一体化护理模式不仅可以改善患者就医体验，缩短住院时间，减轻经济负担，促进快速康复；
还能减少医疗资源浪费，促进医院可持续发展。
研究表明，影响患者满意度的关键因素为治疗效果，医疗护理一体化护理模式可以加速患者康复，提高治疗效果，进而提高患者满意度〔11〕。
冠心病患者有明显的心功能受损情况，主要表现为心功能指标的异常改变〔12〕。
且非体外循环冠状动脉搭桥术需要麻醉，术中伴有血流动力学不稳定和心律失常。医护一体化护理模式是保证手术顺利进行的重要因素，也是近年来大力倡导的一种新型医护之间合作模式，进一步强调了医护之间的合作与沟通，在最大程度上激发了医护人员的积极性和主动性，使医护人员提供为手术患者更好服务，保证手术安全顺利进行〔13〕。医护一体化理念倡导的是共同发挥医护人员的主观能动性和积极性，深化手术安全核查制度和流程改进，制定切实可行的手术安全核查制度和流程，加强医护人员之间的有效沟通和相互监督，相互配合，防止手术事故的发生，确保手术患者的生命安全和手术安全，从而进一步提高医疗护理质量〔14〕。
本研究结果进一步证实了医护一体化模式提高了手术团队的交流配合，规避术中错误风险，确保了手术安全性。
相关科室之间的协作，各科室之间的良好合作，不仅能保证患者手术准确无误的进行，还能减少因核查不到位而造成的手术事故差错，促进手术团队成员之间的有效沟通，进一步提高医护人员的安全意识和风险防范意识，从而最大限度地保障患者安全，避免医疗纠纷和不良事件发生〔15，16〕。本研究结果进一步证实了上述观点。
综上，医护一体化护理模式可减少患者手术时间和住院时间，保持术中各项指标稳定，提高手术室护理质量和护理满意度，降低不良事件和护患纠纷发生率。
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