张琴芬，万择秋，汤建利
宫颈癌（CC）是女性常见恶性肿瘤，调查显示全球CC新发病例及死亡病例均在上升[1-2]。宫颈鳞状上皮内病变（SIL）按病变程度可分为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）与低级别鳞状上皮内病变（LSIL），其中HSIL被认为是宫颈癌前病变。另有研究指出，多数人乳头瘤病毒（HPV）感染可经机体免疫功能被清除，但依然有患者持续感染，持续感染也是宫颈癌前病变与CC的主要病因之一。考虑到HPV基因型非常多，且致病能力以及致癌性存在差异，对高致癌性HPV予以风险管理至关重要[3-4]。但以往流行病学研究表明，HPV亚型分布表现出明显的地域及种族差异[5]，因此掌握本地区SIL与CC患者的HPV亚型分布特征，可为本区域内CC的筛查与疾病防控提供依据。本研究对收治的SIL及CC患者中HPV亚型分布特点及HPV感染相关危险因素进行分析，现报道如下。
1.1 一般资料 回顾性收集2020年6月至2021年10月浙江省湖州市妇幼保健院收治的240例SIL和CC患者。纳入标准：（1）组织病理学检查为SIL或CC，LSIL：有鳞状上皮基底与副基底样细胞增生，细胞核极性呈现轻度紊乱，核分裂象比较少，并在上皮下1/3层，p16染色阴性或于上皮内散分布点状阳性；
HSIL：细胞核极性处于紊乱状态，核浆比例升高，核分裂象变多，p16染色显示上皮超过2/3层面为弥漫连续阳性；
CC：病理检查发现宫颈癌细胞；
（2）接受HPV检查；
（3）固定居住于本地；
（4）临床资料完整。排除标准：（1）以往有HPV治疗史或已接种HPV疫苗；
（2）以往接受过放疗、化疗、宫颈手术治疗或子宫切除术治疗；
（3）其他恶性肿瘤；
（4）入院检查前3 d有性行为、阴道用药或进行过阴道冲洗；
（5）合并免疫性疾病。年龄19～75岁，平均（40.5±10.9）岁。240例患者中HPV阳性190例，HPV阴性50例。所有患者均签署研究知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1资料收集 包括年龄、体质量指数（BMI）、疾病类型、受教育程度、吸烟史、HPV知识了解情况、首次性生活年龄、是否采取避孕措施及宫颈柱状上皮异位程度等。
1.2.2 HPV检测 暴露宫颈口，棉拭子将宫颈口过多的分泌物擦去，将宫颈刷深入宫颈口处，顺时针旋转3～5周，慢慢抽出宫颈刷并置入装有细胞保存液的样本管中。HPV分型检测：利用聚合酶链式反应（PCR）-荧光探针法对标本HPV分型进行检测，首先利用试剂盒（由凯普生物科技有限公司提供）提取HPV-DNA，然后实施扩增反应，进行原位杂交并标记荧光物质，测定荧光信号强度，与标准分型检测信号比对，统计检测结果。HPV阳性诊断标准依据HPV检测结果，任何1型HPV呈现阳性则诊断为HPV阳性。
1.3 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验，等级资料采用秩和检验；
计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；
建立Logistic回归模型，分析HPV感染的危险因素。＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组临床资料比较 两组年龄、BMI、疾病类型及吸烟史差异均无统计学意义（均＞0.05），两组受教育程度、HPV知识了解情况、首次性生活年龄、避孕措施情况及宫颈柱状上皮异位程度差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。
表1 两组临床资料比较 例（%）
2.2 HPV感染危险因素分析 初中及以下学历、不了解HPV知识、首次性生活≤20岁、未采取避孕措施及中重度宫颈柱状上皮异位为SIL与CC患者HPV感染的独立危险因素（均＜0.05），见表2。
表2 Logistic回归分析
2.3 SIL与CC患者HPV亚型分布LSIL患者HPV亚型分布占比前六位：HPV52（42.00%）、HPV16（14.00%）、HPV58（12.67%）、HPV53（8.67%）、HPV18（8.00%）及HPV42（8.00%）；
HSIL患者HPV亚型分布占比前五位：HPV16（36.84%）、HPV52（26.32%）、HPV58（18.42%）、HPV33（13.16%）及HPV39（7.89%）；
CC患者仅2例，1例HPV56，1例HPV33，58。见表3。
表3 SIL与CC患者HPV亚型分布
2.4 LSIL与HSIL多重感染比较 由于CC病例数较少，故未对其进行比较。LSIL与HSIL患者HPV多重感染率差异无统计学意义（2=0.042，＞0.05），均主要为单一HPV感染。见表4。
表4 LSIL与HSIL多重感染比较 例（%）
HPV感染是SIL与CC发生的重要原因，了解各种HPV亚型分布特点，对临床开展宫颈疾病筛查及防控工作具有重要意义[6-7]。以往研究指出，HPV16与HPV18属于临床最常见亚型[8]。亦有报道称，HPV52、HPV58均为亚洲特有亚型，其于中国及日本等国家女性群体中有较高检出率，但是在其他国家很少或几乎没有检出[9-10]。本研究中，LSIL患者HPV亚型主要为HPV52（42.00%）、HPV16（14.00%）、HPV58（12.67%），HSIL患者主要为HPV16（36.84%）、HPV52（26.32%）、HPV58（18.42%）、HPV33（13.16%），CC患者由于病例较少，检出HPV56、HPV33，58各1例，与上述研究具有一定相似性，均处于我国前5位HPV分布范围（HPV16、HPV52、HPV58、HPV18、HPV33），但是也表现出差异。这提示本地SIL与CC患者HPV感染亚型符合我国现阶段HPV流行现状，考虑到受检人群不同，因此和其他区域内感染亚型排序情况不同，呈现地理差异。临床如发现有女性持续感染HPV，需告知其积极配合治疗的重要性，通过有效治疗后高危HPV能够转阴，从而有效控制SIL。有研究表明，LSIL、HSIL及宫颈癌患者HPV多重感染率依次为31.7%、27.2%及20.1%[11]。本研究结果显示LSIL与HSIL患者HPV多重感染率为30.67%、28.95%，与文献[11]报道基本一致。但也有报道多重HPV感染患者宫颈疾病存在更大进展风险[12]。此差异可能与地区差异或本研究样本较少有关。
本研究对SIL与CC患者HPV感染的危险因素进行分析，发现初中及以下学历、不了解HPV知识、首次性生活≤20岁、未采取避孕措施属于SIL与CC患者HPV感染的主要危险因素。分析原因可能与初中及以下学历、不了解HPV知识均存在疾病相关知识欠缺有关，此类群体防护意识也相对淡薄，因此感染风险相对更大。而首次性生活≤20岁、未采取避孕措施感染风险更高则与HPV传播途径有关，往期研究也指出，性传播属于HPV感染的主要途径，过早的性生活及无避孕措施情况下进行性生活均可能增加HPV的性传播风险。因此，临床应当重视此类HPV感染高危群体，尤其针对≤20岁及低学历女性群体，可通过发放健康知识手册、社区宣传栏知识宣教及定期开展相关知识讲座等方式加强性卫生知识宣教，加大HPV知识普及力度，积极控制或减少危险因素影响。同时还需重视HPV疫苗接种，对此类高风险群体应当结合不同经济水平与当地流行病学影响因素，合理进行HPV疫苗接种。另一方面，在设计HPV感染筛查方案时，需考虑当地整体经济与受教育水平，提高筛查方案的针对性以及精准性，将低学历、未采取避孕措施等高风险人群作为重点筛查对象，定期筛查高危型HPV。本研究结果还显示，除上述危险因素外，中重度宫颈柱状上皮异位属于HPV感染的危险因素，考虑可能因为宫颈柱状上皮异位越严重，对子宫与子宫颈组织保护能力越弱有关，因此HPV感染风险相对更高。有研究也表明，其他宫颈疾病的产生也可能增加HPV的感染风险[13]，如沈艳等[14]报道随宫颈外观异常程度增加，HPV高危阳性风险也明显上升，这与本研究结论相似。因此，对此类患者临床或应加强HPV筛查及后续跟踪随访工作，降低HPV感染风险。
综上所述，本地区SIL与CC患者HPV亚型分布主要为HPV52、HPV16、HPV58、HPV33，低学历、不了解HPV知识、首次性生活≤20岁、无避孕措施及中重度宫颈柱状上皮异位属于HPV感染的主要危险因素，临床可针对这些因素采取相应干预对策，将健康知识宣教作为防控工作的侧重方向。
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