赵凤华 谢 坚 胡 陶
绵阳市中心医院儿童血液专业(四川 绵阳 621000)
白血病属于血液系统恶性疾病，由造血干细胞或祖细胞突变所致，死亡率高。调查显示，白血病在儿童死亡率中排在第一位[1]。由于白血病儿童机体免疫功能异常，加之各类激素和抗生素的应用，导致其继发肺部真菌感染的风险升高[2]。肺部真菌感染患儿肺组织与气道受累，机体产生渗出性炎症反应，部分患儿可发生血管侵袭性感染、肺出血，影响了基础疾病的治疗，增加了患儿身体负担和治疗费用[3-4]。因肺部真菌感染部分患儿临床症状主要表现为发热、咳嗽、头痛等，无显著特异性，容易同细菌性肺部感染混淆，加之白血病本身也可见发热、血象异常，因此无法通过临床症状及体征鉴别肺部真菌感染。而微生物学和病理学检测操作繁杂，条件要求高且培养所需周期较长，在早期诊断方面价值不高[5]。因此，影像学检查已成为肺部真菌感染早期诊断的重要检测手段。本次研究以我院85例白血病患儿为研究对象，探讨儿童白血病继发肺部真菌感染的CT表现特点及诊断价值，以期提高其临床诊断效能。
1.1 一般资料回顾性分析我院血液科36例白血病继发肺部真菌感染患儿临床资料，其均符合《血液病诊断及疗效标准》[6]，经外周血和骨髓细胞形态学、细胞或分子遗传学检查确诊为白血病。36例患儿中男19例，女17例；
年龄3～10岁，平均年龄(6.56±1.47)岁；
白血病类型：急性髓系白血病10例，慢性髓系白血病8例，急性淋巴细胞白血病7例，慢性淋巴细胞白血病11例。
1.2 肺部真菌感染诊断标准参照相关文献标准[7]予以诊断，分为确诊、临床诊断和拟诊。(1)确诊：病理活检检出菌丝、酵母细胞或假菌丝，或虽未检出真菌但影像学检查和临床表现提示有感染，血培养真菌阳性，与患儿临床症状体征相符。(2)临床诊断：≥1项宿主因素，有1项微生物标准，同时达到1项主要标准或2项次要标准。(3)拟诊：≥1项宿主因素符合，有1项微生物标准，或者达到1项主要标准或2项次要标准。
1.3 CT检查方法采用西门子双源CT，扫描前指导患者行屏气训练，保证患者在吸气状态下进行扫描，扫描范围包括肺尖至膈面，纵膈窗宽度、窗位、肺窗宽度分别为350HU、40HU、1200HU。采用常规胸部平扫序列，参数如下：管电压120kv，管电流120mAs，螺距1.0，层厚5.0mm，间距1.0mm，重建层厚5.0mm。所有图像均由2名经验丰富的影像学医师评估，存在有异议时经讨论后得出统一意见。
2.1 儿童白血病继发肺部真菌感染情况及病原菌分类本次36例白血病继发肺部真菌感染患儿中，曲霉菌感染者14例，白色念珠菌感染者10例，卡氏肺孢子菌感染者6例，隐球菌、毛霉菌感染者各3例。
2.2 儿童白血病继发肺部真菌感染CT表现14例曲霉菌感染患儿CT表现：7例病灶为结节样实变，4例为斑片状实变，3例为肿块状实变；
病灶主要见于胸膜下，13例为多发、散在病灶，11例为双侧肺部病变，12例呈多形态，12例可见晕征，8例可见空气新月征，4例可见不规则空洞，2例可见空洞壁结节，5例可见支气管血管束，5例有胸膜粘连，4例可见纵膈淋巴结增大。
10例白色念珠菌感染患儿CT表现：病灶可见结节样实变、斑片状实变、片状样实变、索条状实变、磨玻璃样密度或粟粒样，多并存；
10例均为多发病灶，9例为双侧肺部病变，2例可见晕征，2例可见胸腔积液，1例有胸膜粘连，1例可见纵膈淋巴结增大，无空气新月征、反晕征和空洞壁结节。
6例卡氏肺孢子菌感染患儿CT表现：6例均为弥漫性磨玻璃密度，病灶内可见索条影或粟粒样；
6例均为双侧肺部病变，1例可见胸膜粘连，1例可见纵膈淋巴结增大，无不规则空洞、空气新月征、晕征、反晕征和空洞壁结节。
3例隐球菌感染患儿CT表现：病灶均位于胸膜下且均为多发病灶，2例为结节样实变，1例为肿块样实变；
1例可见晕征，1例有胸膜粘连，2例可见不规则空洞，无空气新月征、反晕征和空洞壁结节。
3例毛霉菌感染患儿CT表现：病灶可见结节样实变、斑片状实变、肿块状实变、片状样实变，多并存；
3例均为双侧弥漫性肺病变，2例为多发病灶，1例可见支气管血管束，1例可见纵膈淋巴结增大，无不规则空洞、空气新月征、晕征、反晕征和空洞壁结节。儿童白血病继发肺部真菌感染具体CT表现见表1。
表1 儿童白血病继发肺部真菌感染CT表现[n(%)]
2.3 CT诊断儿童白血病继发肺部真菌感染的效能经CT诊断为继发肺部真菌感染的患儿有32例，与临床确诊结果对比，CT诊断儿童白血病继发肺部真菌感染准确率为88.89%。
肺部真菌感染在白血病患儿中发生率较高，是导致其病情加重、甚至死亡的重要原因之一。本次36例白血病继发肺部真菌感染患儿中，曲霉菌、白色念珠菌、卡氏肺孢子菌、隐球菌、毛霉菌感染者分别为14例、10例、6例、3例、3例，提示儿童白血病继发肺部真菌感染主要菌群为曲霉菌和白色念珠菌，而陈立鹏等[8]研究显示曲霉菌在儿童白血病继发肺部真菌感染中占比最高，其次为隐球菌，与本次结果存在差异，表明不同地区儿童白血病继发肺部真菌感染病原菌不尽相同，对本院致病真菌予以分析在指导临床治疗方面有重要意义。及早诊断肺部真菌感染并予以及时有效的治疗，对提高白血病患儿治疗效果、改善其预后具有重要价值。
因多数患者感染早期无明显症状，加之肺部真菌感染症状无特异性，故而不能通过临床症状体征判别有无肺部真菌感染。真菌培养和病理组织检查是临床诊断肺部真菌感染的主要依据，然而受条件和时间限制，其早期诊断价值不高。CT是临床肺部疾病诊断的重要检查方法，能够清楚显示肺部病变位置、受侵范围等，可较好鉴别多种肺部疾病。洪宗启等[9]研究表示，CT对肺结核合并曲霉菌属感染诊断灵敏度和特异度分别为92.33%和88.42%，在肺结核合并曲霉菌属感染中诊断价值较高。本研究分析儿童白血病继发肺部真菌感染CT表现，不同类型真菌CT影像学表现也不同。①曲霉菌感染：曲霉菌孢子于肺泡内大量寄生繁殖时可造成肺泡炎性渗出，CT图像可见斑片状影，之后菌丝继续生长至肺泡间隔内，并侵犯周围小血管，使得肺组织发生凝固型坏死，在CT图像上表现为肺内实变、晕征[10]；
之后因患儿自身免疫力及药物作用，病变呈局限性，坏死组织经气道咳出后可见空洞，在CT图像上为肺内实变、结节内显示空气新月征、空洞壁结节[11-12]。本次CT图像显示，该病原菌感染病灶主要为结节样实变，其次为斑片状和肿块状，病灶多见于胸膜下，且以多发、散在、多形态、双侧肺部病变为主，晕征、空气新月征较为多见，部分可见支气管血管束、胸膜粘连、纵膈淋巴结增大。②白色念珠菌感染：基本变化为肺实质化脓性炎症，病灶内可见组织坏死液化，因病原菌扩撒受到炎症反应的限制而局限于小叶范围内，故而可见支气管周围性病灶[13]。根据病情发展，CT图像也会呈多种形态病灶[14]。本次CT图像显示白色念珠菌感染病灶可见结节样、斑片状、片状样、索条状实变、磨玻璃样密度或粟粒样且多并存，以多发、双侧肺部病变为主，少数可见晕征、胸腔积液，无空气新月征、反晕征和空洞壁结节。③卡氏肺孢子菌感染：病原菌于肺泡内大量繁殖，可刺激肺泡壁细胞而使其坏死脱落，造成炎性渗出[15]。分泌液在肺泡内，行CT检查时可见弥漫性磨玻璃密度，病灶内可见索条影或粟粒样。本次还有少数病例可见胸膜粘连、纵膈淋巴结增大，无不规则空洞、空气新月征、晕征、反晕征和空洞壁结节。④隐球菌感染：病灶均位于胸膜下且均为多发病灶，主要为结节样实变，部分可见不规则空洞、晕征、胸膜粘连，无空气新月征、反晕征和空洞壁结节。⑤毛霉菌感染：病灶均为双侧弥漫性肺病变，部分可见支气管血管束、纵膈淋巴结增大，无不规则空洞、空气新月征、晕征、反晕征和空洞壁结节。与临床确诊结果比较，CT诊断儿童白血病继发肺部真菌感染准确率为88.89%，表明CT可较好检出儿童白血病继发肺部真菌感染。
综上所述，不同菌株感染的白血病继发肺部真菌感染患儿CT表现特点也不同，CT对儿童白血病继发肺部真菌感染诊断具有重要应用价值。但由于本次纳入病例较少，可能遗漏部分病原菌影像学表现，还需在后期研究中扩大样本量更好地完善研究。
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