崔太浩，金 星，郑 威，鄢 杰，张兴宇，何 巍
(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)
随着农用机械被广泛地应用，每年因为未规范使用农用机械所导致的手外伤患者数量逐年上升，手术治疗后患者存在严重的术后疼痛[1].连续臂丛神经阻滞可为手外伤患者提供良好的术后镇痛，且与静脉镇痛相比，具有全身干扰小、副作用少等优点.但在临床常规应用的连续肌间沟和锁骨下臂丛阻滞存在阻滞范围有限、导管尖端移位、膈神经阻滞等缺点.随着超声技术的发展，发现肋锁间隙臂丛单次阻滞具有解剖关系明确、用药量少、前臂阻滞完善、置管深度适宜等优点.本研究通过比较超声下肋锁间隙入路、肌间沟和锁骨下入路在连续阻滞效果、导管移位发生率等方面的差异，探讨手外伤患者术后镇痛更加安全、有效的入路.
1.1 一般资料
选择2020年1月—2022年6月北华大学附属医院在全麻下因手部外伤进行手术的患者，主要包括断指再植术、清创、骨折内外固定术和转移皮瓣等不合并其他外伤的手部外伤患者，术后给予超声引导连续臂丛神经阻滞作为术后镇痛方式，共纳入患者90例，将患者随机分为肌间沟组、锁骨下组、肋锁间隙组，每组30例.肌间沟组中男28例，女2例，年龄36～72岁，平均(54.48±17.5)岁；
锁骨下组中男27例，女3例，年龄37～76岁，平均(56.32±19.3)岁；
肋锁间隙组中男29例，女1例，年龄35～75岁，平均(55.32±20.4)岁.3组患者性别构成、年龄之间差异均无统计学意义(P>0.05).
1.2 麻醉和术后镇痛方式
所有患者进入手术室后接受常规监测，包括5联ECG、SPO2、ETpCO2、无创血压和体温监测，给予常规气管插管全身麻醉，手术完成后拔除气管导管，患者意识恢复后送入麻醉恢复室.
患者在麻醉恢复室实施超声引导连续臂丛神经阻滞.肌间沟组(n=30)：在超声引导下将连续神经阻滞导管尖端固定于颈部肌间沟C5、C6、C7臂丛神经中间位置，导管另一端连接电子止疼泵；
锁骨下组(n=30)：在超声引导下将连续神经阻滞导管尖端固定于锁骨下喙突旁腋动脉附近靠近臂丛神经位置，导管另一端连接电子止疼泵；
肋锁间隙组(n=30)：在超声引导下将连续神经阻滞导管尖端固定于肋锁间隙腋动脉外侧臂丛神经内、外、后侧束中间位置，导管另一端连接电子止疼泵.所有患者的电子止疼泵内药物为0.25%罗哌卡因100 mL，设定参数为泵注2 mL/h，首次剂量为2 mL，每次手动泵注剂量为2 mL，锁定时间为1 h.
1.3 评价指标
连续阻滞即刻、术后1、12、24、48 h不同时间点进行疼痛VAS评分及前臂的肌皮神经(前臂外侧)、桡神经(手背处)、正中神经(掌心处)、尺神经(小手指处)感觉刺激测试，疼痛为阳性，否则为阴性.术后1、12、24、48 h利用超声影像判断导管尖端是否移位、脱出；
观察是否有神经损伤、膈肌麻痹、霍纳综合征和声音嘶哑等并发症.
1.4 统计学分析
2.1 3组不同时间疼痛VAS评分
本研究结果显示：阻滞即刻、术后1、12 h疼痛VAS评分3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，在术后24 h和48 h，肋锁间隙组VAS评分明显低于肌间沟组和锁骨下组(P<0.05)，肌间沟组和锁骨下组之间比较差异无统计学意义(P>0.05).见表1.
表1 3组在不同时间的VAS评分
2.2 3组不同时间各神经支配区域感觉阻滞评估
在肌皮神经感觉测试中，阻滞即刻、术后1 h和术后12 h各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，在术后24 h和术后48 h肌间沟组阳性率高于锁骨下组和肋锁间隙组(P<0.05)，锁骨下组和肋锁间隙组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
在桡神经感觉测试中，阻滞即刻、术后1、12、24 h锁骨下组阳性率高于肌间沟组和肋锁间隙组(P<0.05)，阻滞即刻、术后1 h和术后12 h肌间沟组和肋锁间隙组阳性率之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后24 h肌间沟组阳性率高于肋锁间隙组(P<0.05)，术后48 h肌间沟组和锁骨下组阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但高于肋锁间隙组(P<0.05)；
在正中神经感觉测试中，阻滞即刻、术后1、12 h 3组间阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，在24 h和48 h肌间沟组肌间沟组阳性率高于锁骨下组和肋锁间隙组(P<0.05)，且锁骨下组和肋锁间隙组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
在尺神经感觉测试中，每个时间段肌间沟组阳性率高于锁骨下组和肋锁间隙组(P<0.05)，且锁骨下组高于肋锁间隙组(P<0.05).见表2.
表2 3组在不同时间各神经支配区域感觉阻滞评估
2.3 3组导管尖端移位或脱出和相关并发症
肌间沟组、锁骨下组和肋锁间隙组发生导管尖端移位或脱出的分别为18例(60%)、2例(6.67%)和1例(3.33%)，3组均未发生神经损伤、膈肌麻痹、霍纳综合征和声音嘶哑等并发症.
农机导致的手外伤术后患者承受着非常剧烈的术后疼痛，并且在住院期间患者大多数需要反复几次手术治疗，良好的术后镇痛可以减少多次手术给患者造成的痛苦，提高患者治疗的依从性[2].常规的术后镇痛多以静脉泵注阿片类或非甾体类镇痛药为主，镇痛效果虽然有效，但同时会给患者带来恶心呕吐、便秘、尿潴留、头晕、嗜睡、胃肠道损失和出血等并发症[3-4].
连续臂丛神经阻滞是将一根连续神经阻滞导管置于臂丛附近，用止疼泵连续少量泵注局麻药物，非常适合上臂手术的术后镇痛，对全身各个系统影响小，还能减少其他镇痛药物的用量[5].传统入路肌间沟臂丛神经距离皮肤较浅，并且颈部的活动频繁，所以导管尖端固定困难，机械稳定性差[6].本研究发现在肌间沟组导管尖端移位或脱出高达18例，占60%.并且肌间沟内臂丛神经主要为颈5、6、7神经根，连续泵注的药液在肌间沟内扩散很难阻滞到颈8和胸1神经，对尺侧外伤的患者镇痛效果不佳.本研究同时还发现，在肌间沟组患者尺神经的感觉阻滞测试中，阳性率均高于其他两组，并且由于导管尖端移位或脱出，24 h和48 h后其他神经感觉阻滞测试阳性率也高于其他两组.
KARMAKAR M K等[8]首先在肋锁间隙入路进行臂丛神经阻滞，SALA-BLANCH X等[9]发现臂丛神经和腋动脉之间存在固定关系，由于肋锁间隙的臂丛神经位于胸大肌和锁骨下肌的深层，神经的3个束支在肋锁间隙中始终紧密相邻，平行且紧邻腋动脉的外侧，导管尖端固定在肋锁间隙臂丛神经位置时阻滞药液可以扩散至整个臂丛神经.LEURCHARUSMEE P和LI J W等[10-11]在后期临床应用中发现肋锁间隙臂丛阻滞是安全有效的.由于锁骨下和肋锁间隙臂丛神经的位置较深，在胸大肌的深层，利于导管的固定，并且胸部肌肉的活动幅度较小，固定导管后稳定性较高.本研究发现，肌间沟组、肋锁间隙组导管尖端移位或脱出的发生率都很低.但锁骨下臂丛神经的内侧束、外侧束和后束分布于腋动脉的不同部位，连续神经阻滞导管尖端固定在一个点很难将臂丛的3个束支都阻滞完全[7].本研究还发现，肋锁间隙连续臂丛神经镇痛效果和机械稳定性均好于其他两组.
本研究存在以下不足：纳入的患者多为农用机械导致的手外伤，损伤组织、部位、程度和行手术术式不同，对观察病例的一致性产生影响；
部分患者会自行服用镇痛药，疼痛剧烈的患者会应用静脉镇痛药物，对结果造成一定影响.以上两点在一定程度上降低了本研究的循证医学证据，未来还需要更多的样本量进行验证.
综上所述，肋锁间隙连续臂丛神经阻滞可为手外伤患者提供持续、有效和安全的术后镇痛.
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