高山，董有静
（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）
苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是全身麻 醉术后常见的并发症，在耳鼻喉手术术后发生率更高。不仅会导致血流动力学剧烈波动，增加心脑血管意外发生风险，还可能使患者受到意外伤害，不利于术后恢复［1］。因此，合理选择麻醉用药十分重要。纳布啡是一种新型阿片类受体激动-拮抗剂，镇痛效果优越，并可以通过激动中枢神经系统κ受体缓解部分焦躁情绪，产生一定的镇静效果［2-3］。目前相关临床应用研究较少，纳布啡能否有效预防EA发生尚无统一定论。本研究拟探讨纳布啡在预防全身麻醉下悬雍垂-软腭-咽成形术患者EA的效果及不良反应情况，为此类患者麻醉用药的选择提供参考。
1.1 一般资料
选取2019年5月至2021年5月我院择期行全身麻醉下悬雍垂-软腭-咽成形术患者120例，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会（Associate of the Society of Actuaries，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：长期药物滥用史；
严重肝肾功能障碍；
心动过缓；
精神心理疾病史（抑郁症、躁狂等）；
中枢神经系统疾病；
严重心肺功能障碍；
相关药物过敏史；
术前气道评估为存在插管困难；
语言沟通障碍；
拒绝参与本研究。本研究已获本院伦理委员会审批（2019PS689K），所有患者和家属签署知情同意书。
1.2 分组与处理
采用随机数字表法将患者分为纳布啡组（N组）和常规组（D组）2组。分别采用纳布啡0.2 mg/kg（N组）和舒芬太尼0.2 μg/kg（D组）进行麻醉诱导。由1名不参与数据收集与统计的麻醉护士根据分组情况配置相应剂量的纳布啡或舒芬太尼，保证外观一致［生理盐水配置纳布啡5 mg/mL或舒芬太尼5 μg/mL于10 mL射器，诱导剂量（mL）=体质量（kg）/25］。患者以及负责药物注射、指标评估、数据统计的麻醉医生和其他参与人员对分组情况均不知情，所有患者EA相关评估工作均由同一高年资麻醉医师完成。
1.3 麻醉方法
术前常规禁饮禁食，无术前用药。入室后监测心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）以及脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），开放动静脉通路，监测有创血压，并进行充分预吸氧。麻醉诱导：依次给予盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg、纳布啡0.2 mg/kg（N组）或舒芬太尼0.2 μg/kg（D组）、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，可视下经口气管插管后机械通气。调整呼吸机参数：每分钟通气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～16 次/min，维持呼吸末二氧化碳浓度35～45 mmHg。2组患者术中均持续泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h），丙泊酚4～12 mg/（kg·h），和瑞芬太尼2～5 μg/（kg·h），间断给予罗库溴铵。整个麻醉过程中持续进行脑电双频指数（bispectral index，BIS）以及肌松监测（train of four，TOF），维持BIS 45～55，HR、BP波动幅度≤基础值20%。手术结束前30 min，停止右美托咪定泵入，并静脉注射盐酸雷莫司琼0.3 mg，酮咯酸氨丁三醇30 mg。
1.4 拔管标准
术毕停用麻醉。当TOF显示0.75时，给予阿托品（0.02 mg/kg）、新斯的明（0.04 mg/kg）进行拮抗。当患者肌力完全恢复、TOF≥0.9，意识清醒后，拔出气管导管，送至麻醉苏醒室继续观察。
1.5 观察指标
记录插管即刻、插管后3 min、5 min HR和有创平均动脉压（invasive mean arterial pressure，iMAP）。采用Ricker镇静躁动评分表评价全身麻醉EA的发生情况：0级，安静，服从指令；
1级，焦虑或身体躁动，语言劝阻可安静；
2级，床上辗转挣扎，语言劝阻无效；
3级，试图暴力拔出气管导管，大喊大叫，翻越床栏，攻击医护人员，需保护性束缚。记录拔管时间（定义为从麻醉停止到气管导管拔出）。监测术后48 h内 SpO2变化，若期间患者自述呼吸困难或SpaO2＜90%，则及时对症处理（轻度行鼻导管或面罩吸氧，重度行气管插管机械通气，监测动脉血气，防止CO2潴留），记录呼吸抑制发生情况。记录术后48 h内恶心呕吐、眩晕发生情况。采用多导睡眠监测以及深睡眠质量评价表评估患者术后第1晚睡眠质量。深睡眠质量评价表包括入睡时间、夜间苏醒、早醒、睡眠深度等，共包含8个项目，每项以0～3分进行评分，取分数总和作为最终评估标准。总分＜4分为睡眠质量尚可；
总分4～6分为睡眠质量较差。总分＞6分为睡眠质量很差，严重影响身心健康。
1.6 统计学分析
本研究样本量根据EA的发生率进行估算。通过每组纳入15例患者的预实验得出N组和D组EA的发生率分别为0.467%和0.733%。采用PASS软件计算，按α=0.05，β=0.8，失访率10%，每组需纳入患者60例。采用SPSS 22.0软件进行统计。正态分布计量资料以表示，采用t检验进行比较；
非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU检验进行比较。计数资料的构成比用率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。等级资料采用秩和检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料
本研究初始纳入患者158例，其中38例不符合纳入标准被排除，120例患者进行了随机分组。2组中共有7例患者（N组3例，D组4例）由于手术时间过长（＞4 h）以及发生术后出血被剔除出本研究，最终对113例患者进行统计分析。2组患者年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、ASA分级、文化程度、术前匹兹堡睡眠质量指数、基础HR、iMAP、手术时间、麻醉时间等方面均无统计学差异（P＞ 0.05）。
2.2 2组患者术中情况比较
2组患者在插管即刻、插管后3 min、5 min HR以及iMAP与基线变化百分率无统计学差异（P＞ 0.05）；
术中输注右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼总量无统计学差异（P＞ 0.05）；
2组拔管时间无统计学差异（P＞ 0.05）。
2.3 2组患者EA发生情况比较
N组和D组患者EA发生率分别为19.3%和48.2%，N组明显低于D组（P＜0.05）。N组患者中发生重度EA的人数明显少于D组（P＜0.05），见表1。
表1 2组患者苏醒期躁动的比较［n （%）］Tab.1 Comparison of the incidence of emergence agitation between the two groups ［n（%）］
2.4 2组患者术后并发症比较
N组患者术后恶心呕吐发生率明显低于D组（P＜0.05）。2组患者均未出现眩晕、过度镇静以及术后呼吸抑制现象，见表2。
表2 2组患者术后并发症的比较［n （%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups［ n （%）］
2.5 2组患者术后第一晚睡眠质量情况比较
N组患者术后第一晚深睡眠质量评分明显低于D组（P＜0.05），深睡眠比例明显高于D组（P＜0.05），见表3。
表3 2组患者术后第一晚睡眠质量的比较（x-±s ）Tab.3 Comparison of sleep quality during the first postoperative night between the two groups（x-±s ）
全身麻醉苏醒期是指患者从麻醉状态到全身重要生理功能恢复的一个特殊时期［4］。患者清醒后，由于体内尚有部分麻醉药残留，以及中枢系统兴奋性神经元短暂的异常活动等因素，部分患者表现出一种不恰当行为，即EA［2］。EA多发生于全身麻醉拔管后15 min内，临床表现主要包括HR增快、BP升高、肢体无意识动作以及妄想思维等［3］。研究［3］表明，小儿、年轻男性、感官部位手术、术后疼痛以及各种不良刺激均是EA的诱发因素。严重的EA常伴有暴力倾向，不仅会导致患者手术切口裂开、出血等不必要的自损伤、还会降低患者对手术的满意程度［5］。因此，有相当一部分患者需要进行适当地心理和药物干预。心理干预包括做好术前访视工作，缓解患者紧张焦虑情绪；
药物干预包括完善的术后镇痛以及给予适量镇静药，如咪唑安定、右美托咪定等。
本研究选择的麻醉诱导药物纳布啡是一种新型的阿片类受体激动拮抗剂。与传统的以激动μ受体为主的阿片类药物不同，它通过激动κ受体产生镇静、镇痛作用，起效快，作用持久，且不产生术后肠麻痹、恶心呕吐及瘙痒等不良反应［6］。此外，纳布啡唯一的代谢部位是肝脏，主要由肠道清除，少部分经肾脏清除［7-8］。目前并没有其相关的消化道出血、肝肾功能不良影响或药物成瘾的报道，安全性较高。
本研究结果显示，N组EA的发生率以及严重程度明显低于D组，且术后第一晚深睡眠治疗评分以及比例明显高于D组，说明纳布啡不仅可以有效预防此类手术患者EA的发生，还能改善术后睡眠质量，这于DALENS等［9］研究结果一致，可能与其能激动κ受体且亲和力高相关。人体内κ受体系统不仅能发挥外周镇痛作用，还广泛参与情绪调节［10］，有研究［11］指出，在应激状态下使用κ受体激动剂，可以通过作用于边缘系统的外侧隔核提高pERK1/2水平来部分缓解烦躁和厌恶情绪，产生有效的镇静效果。
此外，本研究中N组术后恶心呕吐发生率明显低于D组，且没有出现拔管时间延长、眩晕等不良反应，这可能与纳布啡拮抗分布于脑干调节心血管系统中枢的μ受体相关。在术后48 h SpO2的连续监测中，2组患者SpO2均维持在95%以上，没有出现呼吸抑制现象，这与岳晓敏等［12］的研究结果一致，说明2种药物均具有良好的安全性。有研究［13］表明，纳布啡对呼吸影响有限且具有封顶效应，一旦达到峰浓度，其呼吸抑制作用将不再增加。
综上所述，与舒芬太尼相比，采用纳布啡进行全身麻醉诱导不仅可以有效预防EA发生，还可以改善术后睡眠质量，且不良反应发生率低，在一定程度上降低了悬雍垂-软腭-咽成形术患者围术期风险。
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