朱琪伟，何陈云，易 琼，曹 飞，葛彬彬，刘 于，吴建亭
（南通大学附属肿瘤医院1 放疗科，2 妇科，南通 226361）
宫颈癌是女性生殖系统肿瘤中发病率和死亡率较高的疾病，对术后病理为中高危复发风险的早期宫颈癌患者，以放射治疗为基础的辅助治疗在特定情况下，能作为手术治疗的有益补充，同步放化疗是局部中晚期宫颈癌的标准治疗方案[1]。为了进一步提高宫颈癌放射治疗中的摆位精度，本文采用单纯真空垫固定技术、单纯热塑体膜固定技术及两种方法联合等方法固定，探讨不同体位固定技术在宫颈癌放射治疗中的摆位误差及重复性，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2021 年1—8 月南通大学附属肿瘤医院收治的78 例需要采用放射治疗的宫颈癌患者作为研究对象，按照随机数字表法将所有患者分为真空垫组、体膜组和联合组，每组26 例。纳入标准[2]：（1）年龄38～70 岁；
（2）国际妇产科协会（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为Ⅱb～Ⅲb 期宫颈癌患者或Ⅰb～Ⅱa 期术后需补充体外放疗的宫颈癌患者；
（3）经病理确诊为宫颈癌。排除标准[3]：（1）精神病患者；
（2）合并严重外伤者；
（3）有盆腔、腹部放疗史者；
（4）其他部位肿瘤转移者。所有患者均知情同意，本研究通过南通大学附属肿瘤医院医学伦理委员会审批[通肿伦审（课题）2021-105]。
1.2 治疗方法 准备医科达Precise 全数字直线加速器、飞利浦大孔径16 排CT 模拟定位机、真空垫、热塑体膜及固定体架。所有患者均使用固定头枕、脚部固定器及上肢延伸架，并利用模拟定位机进行位置摆放，确认参考中心。（1）真空垫组：真空垫固定技术。将碳纤维体架摆放在模拟定位机床的水平方向上，并将真空垫平放于体架上，引导患者脱掉衣裤仰卧于真空垫中，使患者皮肤与真空垫完全接触，根据治疗要求摆好体位。连接抽气泵抽掉真空垫内空气，直到真空垫变硬、成型后，利用激光线详细标记测定相关数值。（2）体膜组：热塑体膜固定技术。引导患者仰卧于热塑膜固定架上，确定好参考中心后将头部固定，适当调节激光线，确保激光线与患者矢状面的正中位置处于平行方向。患者双手上抬，引导其放松肌肉，取下热塑体膜进行制作。热塑体膜软化后，将患者的身体表面与热塑体膜均匀贴合，确保患者身体处于固定状态，利用激光在患者的胸部正中、身体左右详细标记，随后再一次摆位，记录相关结果。（3）联合组：真空垫+体膜固定技术。在碳纤维体架上铺放真空垫，患者脱掉衣裤仰卧于真空垫中，使患者的皮肤与真空垫完全接触，随后连接抽气泵抽掉真空垫内空气，确保真空垫轮廓与患者皮肤贴合，利用激光做好标记。再将软化后的热塑体膜固定到患者身上，确保患者的身体表面与热塑体膜均匀贴合，冷却后利用激光做好标记。
1.3 数据采集 在每次治疗前，患者均行锥形束CT（cone beam CT，CBCT）扫描。患者摆位完成后，将机架旋转360°或180°扫描1 min[4]，以获取CT 图像。图像获取后进行重建，得到冠状面、矢状面和CT 横断面图像。设定患者的左右方向为X 轴，头脚方向为Y 轴，前后方向为Z 轴，根据CT 图像资料，收集患者各方向上的摆位误差数据。
1.4 统计学方法 使用SPSS 24.0 软件对收集的数据进行分析，摆位误差为计量资料，以表示，采用t 检验；
误差率为计数资料，以%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 3 组患者临床资料的比较 3 组患者在年龄、身高、体质量、肿瘤类型及FIGO 分期等临床资料方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 3 组患者临床资料比较（，n，%）
表1 3 组患者临床资料比较（，n，%）
2.2 3 种固定技术摆位误差的比较 体膜组患者的摆位误差在X 轴、Y 轴及Z 轴方向上均小于真空垫组，联合组均小于体膜组（均P＜0.05），见表2。
表2 3 种固定技术摆位误差比较（，mm）
表2 3 种固定技术摆位误差比较（，mm）
注：与体膜组比较，#P＜0.05；
与联合组比较，*P＜0.05。
宫颈癌放射治疗既要尽可能地杀灭肿瘤细胞，又要最大程度地降低射线对邻近正常组织的损害，对摆位精准度的要求越来越高。临床中体位固定技术造成的摆位误差对肿瘤放射治疗的精准度有重要影响。罗日顺等[5]发现，约11.2%的肿瘤患者在放射治疗中出现＞1 cm 的摆位误差。王恩阳等[6]指出，3～6 mm 的摆位误差会降低3.3%～33.1%的放射治疗效果。研究[7-8]表明，真空垫固定技术虽能减小摆位误差，但效果不够理想，而热塑体膜固定技术较真空垫更具优势。本研究中，热塑体膜固定技术在X 轴、Y轴及Z 轴方向上的摆位误差均明显小于真空垫固定技术，说明热塑体膜固定技术在宫颈癌放射治疗中能明显减小摆位误差，降低误差率。其可能的机制是，热塑体膜固定技术能有效降低患者在自主呼吸时腹部的运动范围，同时减小体位不自主的移动幅度，确保了坐标系的稳定性。热塑体膜固定技术的舒适度较高，不易产生疲劳感，且能减少因手臂旋转造成的误差情况，提高了放射治疗的精准度，减少了放射治疗对正常组织的损伤[9]。
虽然热塑体膜固定技术控制摆位误差的效果较好，但也存在一些不足。张大权等[10]研究表明，热塑体膜固定技术在摆位时耗时较长，患者很多不能承受。本研究中，热塑体膜固定架边缘的不平整会降低患者的耐受性，造成不自主运动，且在化疗后期患者体质量骤减时，皮肤与热塑体膜的空隙变大，造成较大的摆位误差。采用真空垫固定技术者胸腹壁较开放，自由呼吸幅度大，靶区的位移幅度较大[11]。真空垫+体膜固定技术很好地结合了真空垫和热塑体膜的优势，同时又弥补了两者的不足：（1）热塑体膜将患者身体与真空垫很好地固定，减小了呼吸运动造成的误差；
（2）真空垫限制了患者在X 轴方向上的移动，更好地保持了体位；
（3）体位架锐利的边缘被真空垫软平面取代[12]，改善了舒适度，避免了在放射治疗中因疼痛造成的移动。本研究发现，相对于单纯的真空垫或热塑体膜固定技术，真空垫+体膜固定技术在宫颈癌放射治疗中的摆位误差更小，重复性更佳，误差率更小。真空垫+体膜固定技术能更好地减小患者的呼吸幅度，提高放射治疗的准确性[13]。
腹部形态的差异在不同体质量的患者中较其他部位更明显，肥胖患者的摆位误差增加，重复性下降，分次间摆位误差分析显示前3 次摆位误差较以后明显，考虑初始放射治疗时患者较紧张，身体不易放松，随着照射次数的增加，对治疗流程的熟悉使身体放松，从而摆位的重复性趋好及摆位误差减少。本研究发现联合组Z 轴方向摆位误差优势逐渐减少，考虑与患者对体膜和真空垫逐渐适应有关。
综上所述，与真空垫相比，热塑体膜固定技术在宫颈癌放射治疗中的摆位误差较小，误差率较低；
与单纯真空垫和热塑体膜相比，真空垫+体膜固定技术在宫颈癌放射治疗中的摆位误差更小，重复性更佳，能减小患者的呼吸幅度，提高放疗的准确性。