曹雨欣 胡 蓉 刘 婷 武秀萍
作者单位：030000 太原，山西医科大学口腔医院
在颅面的生长发育过程中，颅颈姿势的生长变化与颅面形态有着密切的关系，同时颅颈姿势是影响错牙合畸形的发生、发展以及正畸、正颌治疗后稳定性的重要因素之一，因此认识颅颈姿势与颅面形态间的关系对错牙合畸形患者的诊断分析、治疗计划的制定是十分重要的。作为近二十年来正畸领域的关注点之一，国内外多位学者发现颅颈姿势与颅面形态的生长发育之间存在相关性[1～6]。本研究对近年来颅颈姿势与颅面形态的关系及正畸治疗对颅颈姿势的影响作一总结，为正畸医生临床检查、诊断和治疗错牙合畸形提供新思路。
颅颈姿势是指自然状态下头部姿势、颈椎姿势及二者的相对位置[7]，头部前倾被称为头姿势伸展或头部背伸，头部后倾被称为头姿势屈曲或头部腹向弯曲[3，8]，在头影测量分析中，颅垂直角（SN-VER：VER 为铅垂线）、颅颈角度（SN-OPT，SN-CVT：OPT为经C2 椎体后缘最上点与最下点的连线，CVT 为经C2 椎体后缘的最上点与C4 椎体后缘最下点的连线）、颈椎相对于真性水平面的角度（OPT-HOR，CVT-HOR）、颈椎曲度（即颈椎前凸角，OPT-CVT：颈椎线与齿突切线的夹角）等可反映颅颈姿势的状态[9]，其中颅颈角度及颈椎曲度被发现与面部的矢状向及垂直向生长显著相关[10]。
Solow 和Tallgren 等[1，11]通过对120 名丹麦男性进行横断面研究后发现，头姿势伸展者后前面高比值较小，下颌平面与前颅底平面、腭平面的夹角较大，下颌角、前颅底角较大，下颌后缩；
头姿势屈曲者则相反。在横断面研究的基础上，Solow 等[2]又对43 名儿童进行了平均观察期为2.7年的纵向研究，发现颅颈角较小者下颌逆时针旋转程度较大，同时面部呈水平生长趋势；
颅颈角较大者下颌顺时针旋转程度较小，面部呈垂直生长趋势。Solow 等[12]还发现颅颈角较大的患者，在垂直向上常表现为高角，颌骨间关系呈离散型；
颅颈角较小者常为低角型，颌骨间的关系呈聚合状。Gonzalez 等[3]的观点与之类似，该研究认为颅颈角较大者多同时具备以下特征：颈椎前倾；
垂直生长趋势；
下颌向下、向后旋转；
面部前凸程度减小；
较大的前面高度、较小的后面高度；
上颌纵向生长较少等等。Anshuka 等[13]同样发现面部生长模式和头部姿势之间存在明显的相关性—头姿势伸展和垂直生长模式相关，头姿势屈曲和水平生长模式相关。此外，D’Attilio 等[4]的研究还发现颈椎前凸程度与颅颈角度间存在相关性—颈椎前凸曲线越明显，颅颈角度越大。
因此，头姿势伸展者颅颈角度及颈椎曲度较大，多表现出高角、离散型、垂直生长趋势；
头姿势屈曲者颅颈角度及颈椎曲度较小，多表现出低角、聚合型、水平生长趋势。对于这一现象，Solow[14]提出了“软组织拉伸假说”，该学说认为颅颈角度的增大、颅颈姿势的延伸会导致头部和颈部背侧的软组织层(包括皮肤、肌肉和筋膜)被动拉伸，这一背向拉伸力会阻碍面部正常向前生长，从而使矢状向的发育受到阻碍。
头部的直立是由颅颈部的骨骼、肌筋膜和牙齿咬合之间的平衡张力维持的[15]，它们在解剖和功能上的联系为颅颈部姿势障碍和咬合关系的异常提供了理论基础。
1.Ⅱ类错牙合畸形的颅颈姿势特征
根据先前发表的数据[16]，在70%的病例中，Ⅱ类错牙合畸形与颈椎过度前凸[3]之间存在相关性。Gresham和Smithells[17]于1954年的一项研究发现，下颈椎习惯性前凸的61 名儿童比姿势良好的儿童面部更长，Ⅱ类错牙合畸形的患病率增加了三倍。Huggare J[18]的研究也表明，颈部姿势不佳的儿童Ⅱ类错牙合畸形的患病率增加，且多与颈椎过度前凸相伴随。Vukiĉeviĉ V[19]对Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类错牙合畸形患者进行研究后发现，在Ⅱ类错牙合患者中，颅颈角度与上颌骨长度、上颌骨矢状位（SNA 角）、ANB 角呈显著正相关，与下颌骨长度、下颌骨矢状位（SNB 角）呈显著负相关，且Ⅱ类错牙合畸形患者颅颈角度最大，下颌长度平均值最低，研究还表明颅颈角度的增加可能是Ⅱ类错牙合发生机制之一。Liu 等[9]的研究结果与之一致，他们发现表示头位和颅颈位的角度在Ⅱ类错牙合畸形患者中最大，患者头部更倾向于伸展，Gonzalez 等[3]、D’Attilio[4]和Rocabado 等[16]的研究结果同样支持这一结论，但Solow[14]和Huggare[20]等提出的观点则与之相反，他们认为Ⅱ类错牙合畸形患者颅颈角度和颈椎曲度更小，头部姿势更屈曲，造成这一差异的原因可能是由于研究中样本的性别组成不同。综上，Ⅱ类错牙合畸形患者颅颈角度更大，发生颈椎前凸的可能性更高，头部姿势倾向于伸展（头部前倾、背伸）。
2.Ⅲ类错牙合畸形的颅颈姿势特征
D’Attilio 等[4]通过对Ⅲ类错牙合畸形患者的研究发现，Ⅲ类错牙合畸形患者颈椎前凸角明显小于Ⅰ和Ⅱ类患者，且Ⅲ类错牙合畸形患者的颈椎明显比Ⅰ类和Ⅱ类患者的颈椎更直，这与Ⅲ类患者颈椎下段(C4-C6)的直化以及下颌骨长度[21]有关。国内学者的研究发现[9，22，23]，表示头位和颅颈位的角度在Ⅲ类错牙合畸形患者中最小（与Ⅱ类患者相反），且具有Ⅲ类错牙合畸形的患者通常表现出头部姿势向腹侧倾斜（Ⅱ类患者通常表现为背伸）。同样，与Ⅱ类错牙合畸形患者相反，Vukiĉeviĉ 等[19]的研究还表明，Ⅲ类错牙合畸形患者上颌骨矢状位（SNA 角）与颅颈角呈负相关，下颌骨矢状位（SNB 角） 则与之呈正相关。但Hedayati[24]和Hirschfelder[25]等的研究却表明Ⅲ类错牙合畸形患者的头部姿势更前倾（与前述Ⅱ类患者相同），这可能与研究中未排除混杂因素如年龄、性别等有关。综上，Ⅲ类错牙合畸形患者颅颈角度更小，颈椎前凸角更小、颈椎更直，头部姿势倾向于屈曲（头部后倾、向腹侧倾斜）。
Motoyoshi 等[26]通过对三种有限元模型在咀嚼运动前后颅颈姿势的变化进行分析后得出结论：咬合的改变会影响颅颈姿势。Heredia-Rizo 等[27]的研究发现，正畸治疗后的患者头部前伸程度更小，颈椎变得更直，表现出更标准的颅颈姿势，说明咬合关系的调整对形成良好的颅颈姿势有积极意义，Ohnmeiβ等[28]的观点与之相同。Sonnesen 等[29]也发现颅颈角较大且伴有颌骨间关系异常、颈椎过度前凸的患者，正畸治疗后颅颈角及颈椎曲度均变小。Yagci 等[30]和Tecco等[31]同样发现在对患者进行上颌骨快速扩弓（RME）治疗后，患者的头部姿势明显屈曲，颅颈角度减少。以上研究均说明正畸治疗使患者的颅颈姿势更加标准，改善了患者的颅颈角度及颈椎曲度。
但有学者提出了不同的观点。Moya 等[32]通过使用咬合板治疗胸锁乳突肌和斜方肌痉挛的患者后发现，患者的垂直咬合高度增加，颈椎前凸程度减少，肌群失衡症状有所缓解，但是与前述研究结果不同的是患者的颅颈角度增加。Tecco 等[33]在使用功能矫治器对Ⅱ类错牙合畸形患者进行治疗时发现患者颈椎前凸角增加，且将功能矫治器从患者口内取出后这一变化仍然存在。Paço 等[34]发现正畸治疗后患者的颅颈角度增加，颈椎前凸角减小，而在保持阶段，这些数值又恢复到治疗前的水平。对于这些不同的临床表现，Huggare 等[35]认为这与颈椎上部在头部伸展时发生了代偿（CVT-HOR 增加）有关。可以推测，这些差异（如颅颈角度增加、颈椎前凸程度增加等）的产生可能与患者戴用功能矫治器时垂直咬合高度增加有关。值得注意的是，治疗结束后颅颈姿势不标准的患者颅颈角度、颈椎曲度等数值又恢复至治疗前的水平。
综上，目前有关正畸治疗对患者颅颈姿势造成的变化仍缺乏共识，因为不同的研究方法中矫治器的选择、样本量的大小、样本量的组成等都会成为混杂因素，且根据“软组织拉伸”理论[14]，头部姿势的变化可能是错牙合畸形的原因而不是结果，二者间的因果关系尚不明确，因此能否通过正畸治疗来预防或治疗颅颈姿势异常有待进一步的研究证明。
颅面形态与颅颈姿势在错牙合畸形患者的生长发育过程中是相互影响的，临床上，仅以改善咬合关系为基础的治疗并不能打破咀嚼肌系统与头颈周围肌群间的异常平衡，不利于矫治效果的长期稳定。因此，对于伴有颈椎姿势异常的错牙合畸形患者，正畸治疗对改善其不良的颈椎姿势或许有帮助，但不建议以改善或预防不良颈椎姿势为目的而进行咬合和（或）正畸等不可逆的治疗，尤其是成年患者[36]。
对于颅颈姿势与颅面形态和错牙合畸形之间存在何种因果关系、相关性的产生机制等问题仍局限于假设和理论层面，且缺乏可靠的临床研究证据，有关研究的实验设计中还存在未能排除混杂因素、缺乏对照组、研究设计不当等问题。因此，需要更标准的临床试验和进一步的基础实验、动物实验等来阐述三者间的关系，为颅颈姿势异常的错牙合畸形患者提供治疗方法上的指导意义。
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