李玉琢 邵西仓 何颖 江隐奇 叶茵
贵州省人民医院神经电生理科 贵阳市 550002
马尾神经损害是临床较为常见的神经功能障碍疾病，多是由各种因素导致腰椎管相对或绝对狭窄压迫了马尾神经而引起［1-2］。Verbiest首次临床报告且将其命名为马尾综合征（cauda equina syndrome,CES）。椎间盘突出、腰部外伤、腰部手术、肿瘤、血肿、感染、椎管狭窄及炎性改变等均可以引起CES。由于病因不同，其临床表现差异很大，对确诊CES带来很大的困难。多数研究认为CES最突出的特点为括约肌功能障碍、性功能障碍及鞍区感觉减退［3-4］。Qureshi等［5］研究指出最常见症状比例为91%有泌尿系功能障碍，85%有腰痛和坐骨神经痛，82%有会阴区感觉障碍。本研究分析了180例马尾损害患者的神经电生理特点，以提高对该病的认识及诊断水平，达到早期诊断、早期治疗的目的，减少致残率。
一、一般资料
选择2015年1月至2020年12月在贵州省人民医院住院并确诊为马尾损害的180例患者，年龄25～78岁，其中男105例，女75例。所有患者均有典型的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的临床表现，均经影像学检查和手术证实。患者均符合马尾损害诊断标准，大小便失禁，下肢麻木无力、肌肉萎缩。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属对本研究知情同意。
二、方法
采用英国牛津公司Synergy型肌电图/诱发电位仪，由专业人员按照规范的操作方法来完成，室温25℃，测定患者肢体皮温35℃以上。检测内容包括：(1)针极肌电图（electromyography，EMG）。用同心圆针电极检测患者下肢至少一侧肢体肌肉、脊旁肌及肛门括约肌的静息及轻用力时肌电图。(2)运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）。在做针极肌电图同时，以同心圆针电极为记录电极，测定下肢胫神经（内踝、腘窝）、腓总神经（足背、腓骨小头上下）的MCV、复合肌肉动作电位潜伏期。(3)感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity,SCV）。用顺向法在足背、外踝用针灸针记录，分别在小腿外侧，小腿后侧刺激，记录腓浅神经、腓肠神经SCV、感觉神经动作电位、潜伏期。(4)F波。在做针极肌电图同时，以同心圆针电极为记录电极，刺激足背、内踝，记录腓总神经、胫神经F波的出波率及潜伏期。(5)下肢体感诱发电位（lower limb somatosensory evoked potential,LSEP）。Fpz参考、Cz记录，同侧腘窝记录、同侧内踝刺激。(6)阴部诱发电位。按国际脑电图学会制定的系统，将针记录电极放在Cz点，参考电极放在Fz点，按上述方法男性电刺激阴茎背神经，女性电刺激阴蒂，极间阻抗＜2 kΩ，刺激强度为感觉阈的3倍，刺激频率3 Hz，叠加200次，重复1次。
电生理结果异常判断标准 所检测肌肉的EMG出现失神经电位，即纤颤电位、正锐波时，提示有神经损害。神经传导检测中MCV、SCV的异常标准：MCV＜40 m/s、波形离散、波幅下降，SCV＜39 m/s。F波异常标准：F波出波率小于70%，波形离散，潜伏期延长。LSEP和阴部诱发电位异常标准：P40波消失，P40波峰潜伏期大于40 ms、波幅小于2 mV、波形分化差。
三、统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用频数（百分数）表示，比较采用卡方检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。
一、180例患者电生理结果
(1)肌电图检查 共检查1080块肌肉，包括双侧S1、L5脊旁肌和双侧肛门括约肌，其中500块脊旁肌、120块肛门括约肌可见失神经电位，异常率57.4%（620/1080块）。
(2)神经传导检查 360条神经SCV均未见异常。MCV检查，150条神经出现波形离散，100条神经出现波幅下降，50条神经出现速度减慢，异常率83.3%（300/360条）。
(3)F波检查 50条神经出现出波率下降，40条神经出现波形离散，30条神经出现潜伏期延长，异常率33.3%（120/360条）。
(4)LSEP检查 78条神经出现潜伏期延长，20条神经出现波形消失，异常率27.2%（98/360条）。
(5)阴部诱发电位，100条神经出现潜伏期延长，22条神经波形消失，异常率67.8%（122/180条）。
二、各电生理结果异常率比较
运动传导异常率最高（83.3%），其次为阴部诱发电位（67.8%），再次为脊旁肌、肛门括约肌失神经电位（57.4%）、F波检查（33.3%），最后为LSEP（27.2%），其中感觉传导正常，各异常率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
腰椎间盘突出及腰椎管狭窄是骨科常见病症，继发引起马尾神经损伤合并症，导致男性患者性功能障碍［6-7］。脊髓圆锥从L1、L2水平分出感觉和运动神经根，向下延伸构成马尾神经。马尾部的神经根没有区域性和节段性的血供，其营养主要来源于脑脊液。神经根管中除了神经根袖外，神经根表面只有疏松的结缔组织，缺乏渗透屏障，对压迫十分敏感，极易造成损伤［8-9］。
腰椎管狭窄可压迫腰骶段硬膜囊的神经根，严重者可发展为马尾综合征，临床表现为一侧或两侧大腿后放射痛，引起鞍区感觉、双下肢肌力减退，尿潴留或尿失禁，球海绵体肌、肛门括约肌功能障碍，及跟腱反射减弱，同时还会引起性功能障碍等［8,10-13］。研究发现，胫神经和腓总神经的运动传导波幅明显下降，而且波形离散非常明显，多数都有波形离散，传导速度无明显异常，偶有减慢，传导远端潜伏期一般正常、偶有延长。当神经根发生病变时，运动神经纤维因为受压常常发生轴索变性，从而导致动作电位波幅下降，但传导速度影响不大。由于感觉神经节位于感觉神经根与运动神经根交汇处的近端，此时椎间盘突出，神经节一般不会受压迫，所以感觉神经的传导不会出现异常。阴部诱发电位是电刺激阴茎（阴蒂）背神经，到达马尾后，再从马尾通过脊髓上传到皮层记录到的体感诱发电位，以此表示神经冲动从阴部刺激点到大脑皮层通过感觉轴索传导的时间，其形态特征、峰潜伏期、周围及中枢传导时间与刺激胫神经在皮层记录到的诱发反应相似，其异常程度对脊髓圆锥和马尾神经的损害有定位意义［14-15］。F波是用来评估神经近端的功能，但实际上它是检查了整条神经，评估神经根或神经丛功能。
EMG的各项异常指标中，失神经电位最有诊断意义，但这些电位通常出现在运动神经轴突的瓦勒氏变性之后，并且出现时间与神经受损的部位及其所支配肌肉的距离有关。其中肛门括约肌肌电图检查是一项重要的神经电生理检查方法，肛门外括约肌由位于脊髓骶2水平前角的Omuf"s核支配，Omuf"s核神经元轴突组成神经根加入骶丛，经阴部神经而支配肛门括约肌、尿道外括约肌及其他盆底肌肉。因此Omuf"s核、骶神经根、骶丛及周围神经的病变均可以表现为肛门括约肌肌电图的异常。根据解剖图可确定每一节段的棘间肌由脊神经后支的内侧支单一神经根支配，根据这个解剖特点，我们可以选取相应的棘间肌行肌电图检查。由于支配某一特定的棘间肌的神经是与其上一椎骨相应的神经根相连，因此棘间肌与相邻的多裂肌内侧束是由1根共同的神经根所支配。故这些肌肉的EMG检查在腰骶神经根病损准确定位的神经节段中起到非常重要的作用［12,15-18］。
CES一旦发生，便会产生严重的神经及相应的临床症状，如膀胱、性功能及下肢功能障碍，它不仅会引起残疾，更会严重影响患者的生活质量，在临床工作中处理脊柱疾病时，对本病要有更加清晰的认识。因此，对于CES的诊断非常关键，但因为疾病的复杂性以及多样性，在临床上单独由患者叙述病史以及一般的体格检查难以确定诊断，而电生理的一系列检查可以很好的帮助CES的诊断。特别是运动传导异常率最高，其次为阴茎（阴蒂）诱发电位，再次为脊旁肌、肛门括约肌失神经电位、F波检查。通过这些检查可以提示CES的诊断，为患者尽早选择手术治疗提供了重要的依据。
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