原梦飞 沈晓旭 翁洁琼 张晶芳 姚婷婷
（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）
心力衰竭是由多种原因引起的心脏结构或功能异常改变，导致心室泵血和/或充盈功能低下，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为表现的一种复杂的临床综合征[1]。心力衰竭（以下简称心衰）是心血管疾病最终的发展结局及最主要的死因，其患病率随着年龄的增长而迅速增加，70岁以上人群患病率超过10%，住院患者的病死率达到4%左右[2-3]，心衰的防治已成为我国医学界亟待解决和极具挑战的课题[4]。然而，西医对于慢性心衰仅以对症支持治疗为主，对阻止和延缓疾病的发展仍缺乏特异的方法[5-6]。中医注重整体审查，辨证论治，大量临床研究结果表明，中医药联合常规西药治疗心衰可稳定心衰症状，抑制心肌纤维化，改善心肌重构，防止心功能恶化，改善患者的生活质量[7]。基于“虚气留滞”理论，我们提出以“平治于权衡，去宛陈莝”之法治疗心衰，通过平衡阴阳、补养气血、协调五脏以治本，同时将活血化瘀、利水消肿、理气化痰等治法贯穿治疗始终以治标，标本同治，主次兼顾，故临床收效满意，现分析如下。
“虚气留滞”首见于金代成无己《伤寒明理论·卷一·腹满》：“若腹满时减者，又为虚也，则不可下……此虚寒从下上也，当以温药和之。盖虚气留滞，亦为之胀”，阐释了因虚而无力使气机通畅以致壅滞发为腹满者，不可下之。王永炎院士结合自身多年临床经验，进一步阐释了虚气留滞，认为其核心乃因元气亏虚，气血流失，体内气血津液等流动性物质运行失常，滞而不行，从而导致气滞、痰阻、血瘀、水停[8]。西晋王叔和《脉经》中有“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”之说，并提出治疗应“固转孔穴，利其溲便，遂通水道。甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流”。可见，心之阳气虚弱致水液停滞为心衰的主要病机，可治以通调水道、通利小便、调和阴阳。目前多数医家认为心衰乃因心病日久，阳气虚衰，运行无力，导致气滞血瘀水停，心脉不畅，以喘息心悸、不能平卧、咳吐痰涎、水肿少尿为主要表现。此外，心衰之发病，还与外感风寒湿、风湿热、疮毒之邪，以及饮食不节、情志失调、劳逸失度、年老久病、禀赋不足等有关。综上，由于气血阴阳虚衰、脏腑功能失调，导致病邪壅塞于心，心失所养而发为心衰，其基本病机可概括为“虚气留滞”。
1.1 “虚气”为本——气血阴阳俱虚，脏腑失和 西医学将心衰分为四个阶段，在前心衰及前临床心衰阶段，病人没有明显的临床症状，疾病处于初期，仅以轻度气虚为主；
当出现了心衰的症状和体征，疾病进展到临床心衰阶段，气虚进一步加重，可致气阴两虚或阴阳两虚；
疾病继续恶化，病人在休息时亦有临床症状，须长时间卧床，此时处于难治性终末期心衰阶段，出现气、血、阴、阳俱虚，久之亡阴亡阳，最终致阴阳离决。
气血阴阳的虚损不仅在心，而是以心为本，关乎五脏[9]。肺主一身之气，心主血脉，气为血之帅，肺气能够助心行血，当肺气虚损，不能生成足够的宗气贯注心脉，或肺失宣降，气机阻滞心胸，必然影响心主血脉的生理功能，导致心血痹阻；
肺主通调水道，若水道不利，水津不布，则水饮停滞，阻塞心气。肾为气之根，肾不纳气，心气亦虚；
肾主水，水火相济，若肾水不能上济心阴涵养心阳，则心火亢盛；
或肾水过寒，寒水不化，则水气上凌心肺。脾气虚弱，失其统摄血液的功能，血溢脉外，则心血不足；
脾主思，若思虑过度，影响脾胃的运化，气血生化乏源，最终心脾两虚。肝主藏血，肝血不足亦会引起心血亏损；
肝失疏泄，肝气郁滞，气血不畅，痹阻心脉[10]。可见，心衰发病的本源是气血阴阳虚损，脏腑失和。
1.2 “留滞”为标——血瘀水停，气滞痰阻 中医学将心衰归于“水肿”“痰饮”“喘证”等范畴。心衰常见下肢水肿的表现，乃因心衰患者心输出量下降，周围循环阻力增加，回心血量减少，导致周围血管内的容量负荷加重，发生全身浮肿。肺淤血到一定程度，病人不能平卧，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位，水肿多出现在双下肢的足部、踝部等，水肿的程度与心功能强弱密切相关。《金匮要略》提出“血不利则为水”，说明血瘀可致水肿。《金匮要略心典》[11]云：“曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也”，也表明血瘀与水肿密切相关。气与血、气与水又密切相关，气虚无力推动血行则为血瘀；
气机阻滞，影响全身津液代谢，水饮内停，泛溢肌肤则见水肿。水气内停，不得输布，停聚为痰，水痰互结，又会阻碍气机的升降出入。水饮、瘀血、痰浊、气滞四者关系密切，可以出现在心衰的各阶段，与气血阴阳虚损互为因果，直接影响心衰的形成、演变与预后。
“平治于权衡，去宛陈莝”首见于《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”此条详尽地阐释了水肿病的病因病机、治法调护与转归预后。“平治于权衡”是中医学整体观和平衡观的体现[12]，即平调阴阳的偏盛偏衰，充养气血，调和五脏，使机体处于相对平衡或充盈的状态，
属治本之法；
“去宛陈莝”指去除体内淤积之陈腐物质，《黄帝内经太素·知汤药》云：“去宛陈，宛陈，恶血聚也。有恶血聚，刺去也。”明代张景岳将“莝”释为草茎、陈草，认为“去宛陈莝”乃去其水气之陈积，欲如斩草而渐除之也[12-13]，临床应用中往往发散其内涵，运用发汗、利小便、理气化痰、活血化瘀等方法将水湿、痰饮、瘀血、气滞等一切有形或无形之淤积于体内的病理物质清除，使水饮开化，气顺血行，属治标之法。标本同治，则心气自足，心血通畅，心功能渐得恢复。
2.1 “平治于权衡”以治本
2.1.1 平调阴阳——阴平阳秘，精神乃治 《景岳全书》云：“凡诊病施治，必须先审阴阳。”阴阳失调使人体阴津、阳气等各种生理性矛盾和关系遭到破坏，是疾病发生发展的内在因素。阴阳辨证是八纲辨证的总纲，心衰辨治亦如此，从阴阳入手可以提纲挈领，化繁为简[14]。心衰早期有心悸怔忡、胸闷气短、神疲乏力等心气虚表现，若迁延不愈，将损及心阴心阳。“病在心，日中慧，夜半甚，平旦静。”日中阳气足，心脏功能强盛，心阳充盛，患者整体状态好，而夜间阴气盛，心脏失去心阳温煦，则心衰加重。心为阳中之阳，当心阳虚衰，患者常见心悸怔忡、胸闷心痛伴有手足肢冷、面色㿠白等，治疗重在温阳益气，药物可选用人参、黄芪、大枣等温补阳气；
若寒邪深重，可酌情使用桂枝、附子等通阳回阳[15]。阴阳互根互用，阳损亦可及阴，且长期熬夜，嗜食辛辣，可致阴津暗耗，心阴受损，出现心烦失眠伴有潮热盗汗、咽干口干等症状，可选用麦冬、龟甲等养阴润燥、清心除烦。
2.1.2 补养气血——益气补血，充养心主 《景岳全书》记载：“阳主气，故气全则神旺；
阴主血，故血盛则形强。”心衰乃虚实夹杂之证，以虚为本，若气血不足，不能充养心之大主，心失气血温煦濡养，可出现心慌气短、面色淡白、健忘失眠等，方选养心汤（出自《医级》卷八）加味。方中人参、黄芪、当归补养心之气血；
茯神、茯苓、酸枣仁、柏子仁、远志、五味子养心安神定悸；
半夏曲和胃消食，配黄芪、人参补脾和中，以资气血生化之源；
川芎调肝和血，使诸药补而不滞；
炙甘草、生姜、大枣调和诸药，增强益气养血之功；
肉桂引火归原，引诸药直达心经。诸药合用，共奏补益气血、养心安神之效。临床以养心汤为基础方加减辨治心血不足型心衰，常取得较好的疗效[16]。
2.1.3 协调五脏——五脏相守，心自安和 《素问·玉机真藏论》云：“五脏相通，移皆有次。五脏有病，则传其所胜。”心衰乃全身性疾病，心功能的正常有赖于肺之宣肃治节通调、脾之运化升清统摄、肝之藏血疏泄条达、肾之滋养固摄封藏。五脏发病均可导致心衰，并影响疾病的进展与预后。临床上最常见心肾同病，肾无心火则寒，心无肾水则热，心肾虚损，水火逆乱[17]。程冰洁[18]以温补肾气、肾阳为法，使肾阳充盈则心阳自生，达到“真火旺，则君火自旺”的效果，多选用附子、肉桂等回阳温阳之品。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉……复从心系却上肺，下出腋下。”心肺同居胸中，同属上焦，经脉相连，阴阳相应[19]。若肺失通调，水道不畅，水津失布，水饮凌心，壅遏心阳，发为心衰[20]，治疗上以宣肺平喘、补肺强心为主，临床依据不同的证型可选用补肺汤、麻杏石甘汤、平喘固本汤等加减并联合养心汤治疗。“心受气于脾”，脾为后天之本，气血生化之源，通过运化水谷精微，化而为赤，濡润心脏。子不扶母，必致心病，临床上常因脾胃虚弱，气血生化乏源，导致心失所养，心脾两虚，可选用经典名方归脾汤加减。现代医学研究表明，归脾汤可保护血管内皮功能，抑制心肌纤维化，改善心肌重构，防止心功能恶化[21]。“肝气通则心气和”，“肝旺则心亦旺”，肝之疏泄、藏血功能是心主血脉的重要保障，肝气不畅或肝藏血功能失司，母病及子，则心气匮乏、心血亏虚，研究表明，调节精神情志疗法可以改善患者心功能，提高患者的生活质量[22]，临床治疗心衰时可选用柴胡疏肝散、镇肝熄风汤等加减，常收良效。
2.2 “去宛陈莝”以治标
2.2.1 水饮——水消负荷轻 水饮对心衰的发生发展及治疗预后具有重要影响。戴雁彦等[23]认为水饮贯穿于心衰发病的始终。心衰早期主要表现为气短乏力，听诊肺底可闻及少量细小水泡音，下肢或不肿或轻度水肿，称为“微饮”；
病情加重，病人端坐呼吸，咳逆倚息，咳吐泡沫痰，双肺可闻及大量水泡音，水饮泛溢肌肤，下肢明显浮肿。水饮的增多必然加重心脏负担，心功能进一步恶化，因此控制水饮成为心衰治疗中至关重要的一步。西医控制体液潴留使用利尿剂，是改善心衰症状的基石。利尿剂可降低左心室充盈压和室壁张力，增加心排血量，使肺水肿减轻，间接延缓心室重构，但其剂量须严格掌握。中医祛除水饮方法各异，水肿位置在上在表可发汗（药用桂枝、麻黄、生姜等），位置在下则利小便（药用茯苓、车前子等），水饮停聚于胸肺则泻肺利水（药用葶苈子、桑白皮等），阳气不足则温阳化水（药用附子、桂枝、干姜等），气血虚弱则益气活血利水（药用黄芪、人参、桃仁、红花、丹参等），阴津亏损则养阴清热利水（药用猪苓、泽泻等），饮邪壅盛停聚于里则攻逐水饮（药用甘遂、芫花、大戟）[24]。
2.2.2 瘀血——瘀化血脉畅 仲景言“血不利则为水”，“血不利”即瘀血。《医门法律》[25]一按语有云：“瘀血化水，赤缕外现，其水不去，势必不瘀之血亦尽化为水矣。”《血证论》[26]亦云：“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也。”表明瘀血可致水肿，水肿亦可致瘀血。心衰早期病人面色晦暗、口唇青紫、心胸憋闷，舌有瘀斑、脉结代等，并存在血液流变学、血脂异常等瘀血表现，中期颈静脉充盈、肺部湿啰音、血黏度增加，后期有肺水肿、下肢水肿、肝淤血、颈静脉怒张等水瘀交阻的严重表现，可见活血化瘀大法应贯穿心衰治疗的始终。常用药有牡丹皮、赤芍、丹参、桃仁、红花等，可配伍益母草和泽兰，前者主入血分，后者温通行滞，二者合用既能活血化瘀，又能利水消肿；
若瘀滞较重，普通活血化瘀药物力量不足，可选用三棱、莪术，既入血分，又入气分，二者相须为用可加强破血行气、祛瘀散结之力[27]。现代药理学研究表明，多数活血化瘀药可抑制血小板聚集，调节血液流变性，从而增加器官血流量、降低血管阻力。
2.2.3 痰凝气滞——痰消气顺心通澈 《景岳全书》曰：“津凝血败，皆化为痰。”水饮、瘀血停聚日久皆可化为痰湿。“肝气滞，则心气乏”，表明气滞阻碍心气的生成与运行。若邪气滞于胸中，阻碍精血津液的运化，则水湿弥散，形成心水。气滞、痰凝、血瘀、水饮互为因果，不可分割。气虚无力推动血行，郁结于肝，气机不畅，水湿内停，气滞血瘀，临床可见心悸、胸胁疼痛、脉络怒张、心情抑郁、胁腹胀痛、爪甲青紫、咯痰、大便溏、舌质淡暗、苔白腻、脉滑弱等表现。心衰病程长，迁延不愈，病人多易产生焦虑、抑郁、烦躁等消极情绪，肝气郁结于胸，会进一步加重心衰[28]。因此通过调理气机的运行，促使体内宗气、元气、营卫之气等相互调和，最终可使心脏气血协调。临证多选用川芎、薤白等调理气机，川芎为“血中气药”，既能活血祛瘀，又能行气通滞，薤白通阳散结，对于心脉闭阻、胸痹心痛者效果尤佳；
若气滞较重，可选用青皮、枳实、三棱、莪术破气消积化滞。《丹溪心法》中云：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”痰湿重者不宜过多用通利之品，宜从根本出发，实脾土，选用参苓白术散加减，促中焦运化，补脾胃之气，通上下气机，理气化痰，清则自安。
“虚气”是因，“留滞”是果，同时“虚气”与“留滞”又互为因果。气血阴阳与五脏紧密相关，气滞、血瘀、水饮、痰浊等病理产物临床上亦难分难解。不同阶段的心衰“本虚”与“标实”的表现及轻重有所不同，治疗上应当有所区分。“平治于权衡”从内虚出发，“去宛陈莝”从病理产物论治，各有侧重，相辅相成。临床上心衰的病程较长，病机复杂，需要医者综合审查，仔细辨证，根据不同的情况，运用动态观念权衡各种致病因素的盛衰缓急，抓住主要病机，兼顾次要病症，平衡全局，于遣方施药时才能做到有的放矢。
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