郑旭锐 李京涛2 闫曙光 惠毅 魏海梁2 部环宇
(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；
2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)
2019年冬季，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease-2019，COVID-19)出现，严重危害了广大人民的身体健康，目前在党和国家政府带领下，经过科学防治，疫情虽得到有效遏制，但面临的艰巨性和长期性仍不可低估。追古思今，千百年来人类一直在与传染病做不懈的斗争。此次发生的COVID-19，具有强烈的传染性和流行性，属于中医温病中“瘟疫”的范畴。明代万历年间著名瘟疫学家吴又可所著的首部传染病学专著《瘟疫论》，该书详细的探讨了瘟疫的病因、病机、辨证论治[1]，其指出瘟疫是一类具有强烈传染性和流行性的温病，是温病中一种特殊的病种，其具有强烈的传染性和流行性，严重危害人民的身体健康，因此从《温疫论》探讨瘟疫的因机症治，对防治COVID-19具有重要的意义。
基于长期的瘟疫诊疗经验，中医学形成了有关瘟疫的大量的知识积累。
1.1病因 《温疫论》一书指出瘟疫的病因为疫邪，又称“戾气”“杂气”“异气”“疠气”“疫气”。它是一种特殊的致病因素，不同于一般的外感六淫之邪，在历代中医文献中就强调其可以导致疾病具有强烈的传染性和流行性，并对其做了简单的阐述。
早在内经中就有关于温病有传染性的记载，如《素问·六元正纪大论》中说:“初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作。”[2]这是关于瘟疫的最早的记载。
隋代大业六年，医家巢元方奉旨编纂了《诸病源候论》，在书中提出瘟疫的病因是乖戾之气“皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病。”并把温病分为三十四候，疫疠气分为三候，并对其病因病机做了阐述[3]。晋代医家王叔和提出“时行之气”是瘟疫的病因。如《伤寒例》中说:“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应大热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病，多相似者，此则时行之气也。”[4]
《温疫论》中认为疠气是温疫病的重要致病因素，形成了中医病因学史上的“疠气说”。吴氏认为戾气是“无形可求，无象可见，况无声复无臭”“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”吴氏认为戾气致病有种属的选择性，并对其致病特点进行了较详细的描述。他认为戾气的种类及形成与地域性有关：“所谓杂气者，虽曰天地之气，实由方土之气也。盖其气从地而起，有是气则有是病。”同时，疫疠的发生与流行，与自然界气候的反常及社会生活环境密切关联。吴又可还认为戾气的强弱和人体的正气还会直接影响到人感戾气后是否导致发病或者流行[1]。
清代医家余师愚在《疫疹一得》一书中着重谈了暑热燥疫，他认为淫热之邪内入胃，敷布于十二经也可引起温疫病，并详细论述了热淫之气致病流行的全过程，补充了吴又可对温疫认识不足之处[5]。
1.2发病途径 《温疫论》一书指出瘟疫可以通过以下三个途径侵入人体：途径一：口(肠道)；
途径二：鼻(呼吸道)；
途径三：皮肤(接触)。如张仲景在《金匮要略》中指出:“谷饪之邪，从口入者。”《肘后方》则指出了肠道瘟疫的发病途径，“凡所以得霍乱者，多起于饮食”。说明古代医家认识到瘟疫是可以通过口鼻传染的。这种认识在COVID-19预防中有一定的指导意义。
吴又可则对瘟疫的发病途径做了详细的阐述，如《瘟疫论》中说道“邪之所着，有天受，有传染。”“天受”即空气传播，“传染”则专指与患者接触而感受病邪，并进而指出戾气可通过人体官窍而入。疠气能否进入人体以及进入人体后是否能够导致人发病，《温疫论》认为“本气充满，邪不可入。”机体抵抗力强，则虽有接触传染的可能，但不大会发病。假如“本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”，机体抵抗力弱，又受到传染，则可以发病。以上论述在COVID-19发病中得到印证。COVID-19病例中，大多数能转变成重症或者死亡的病例多为年龄偏大者或者本身就有原发病又合并COVID-19的病例。
目前，COVID-19在我国许多省市乃至世界各地相继出现。究其原因，瘟疫的发生常与气候异常变化密切相关，2019年气候冬应寒而反温是出现瘟疫的基础环境，最早出现的武汉COVID-19是在暖冬的基础上，加之武汉后来阴湿多雨的气候特点而发病，属于湿疫范畴。由于湿邪黏滞易缠绵反复的特点，病情发展缓慢，病程亦相对较长。温热病大师叶天士曾说：“温邪上受，首先犯肺。”[6]疫邪侵入人体首由口鼻而入，先犯太阴肺脾。证候上根据现有资料，以发热为首发症状，同时伴乏力、干咳、呼吸困难、胃肠道不适、苔腻等基本症状；
部分患者初起不发热，亦与湿有关。湿疫之邪嗜好太阴，主要病位在肺脾。此病虽同为湿邪侵袭人体，但因个体禀赋体质差异，故在表现上寒湿、湿热均可出现。如叶天士认为“在阳旺之躯，胃湿恒多；
在阴盛之体，脾湿亦不少”[6]。晚冬时节武汉气候湿冷，阳虚体质的人容易出现寒湿的表现；
而之后随着气温的回暖，湿热会逐渐凸显，湿热疫的表现会越来越多。
病变过程尚可因体质、用药等不同状态出现挟湿现象。有湿者，多有湿邪致病的五大特点：重(四肢困重)、闷(胸脘痞闷)、呆(纳呆食少)、腻(舌苔腻)、泄(大便泄泻或溏垢不爽)等。此次COVID-19不管有无挟湿，皆表现为热势较重的特征，故其疠气疫毒定为“热”性无可争议。病机演变当以热为中心而出现相应病机。对于初起多伴有畏寒、头痛、全身酸痛、乏力等症状的可从两个方面认识：一是风热疫毒外袭，影响卫气流通，卫气阻滞所致；
二是里热郁于表引起，正如吴又可所说：“虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证。”不管何种状态，治宜皆可宣透腠理，使邪气外出，不宜大量苦寒。辛凉宣解、疏利透达皆为正法。
COVID-19病证的发热、干咳、胸闷、喘憋等表现，为火热灼金而致，肺热壅盛，失于清肃，加之过用寒凉，往往易致肺气闭阻，宣降失职。继而出现热邪灼津成痰或痰阻血瘀。若为湿热疫毒阻肺，更易困阻阳气，阻遏气机，肺主治节功能难以正常发挥，从而出现呼吸困难。严重者肺之化源欲绝，症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱等。吴鞠通说：“汗涌、鼻煽、脉散，皆化源绝之征兆也。”化源欲绝病变严重，可迅速危及生命，病死率高，故吴鞠通谓：“化源绝，乃温病第一死法也。”[7]肺合大肠，病变过程中肺热可下移大肠出现泄泻或便秘。心肺同居上焦，肺病逆传心包可呈现神昏谵语，意识不清之症。气分邪热炽盛，可内燔营血，出现斑疹、舌绛、少苔等。病至后期，经积极治疗，疫毒渐消，出现气阴两伤现象。
总之，本病病因为风热或湿热疠气(疫毒)，基本病机为气分疫毒壅肺，肺失宣肃。基本病位在肺，但可涉及心。
瘟疫具有强烈的传染性和流行性，其发病急，病情变化快，如不能及时有效的遏制，则会严重危害人民群众的生命。历代瘟疫学家在长期与瘟疫作斗争的过程中积累了大量的理论总结和临床实践经验。吴又可在《温疫论》中提出瘟疫的治疗以“逐邪为第一要义”，非常重视“攻下”法的运用，提出“勿拘下不厌迟”，倡导“急证急攻”“逐邪务尽”的理论，并因此制订了诸多攻补兼施的方剂。吴氏还提出温疫易耗伤阴津，治疗时应注意顾护阴津，这符合温病治疗中当需时时注意顾护阴液。
3.1排逐疫邪为第一要义 通常根据瘟疫三期分类，采取相应的治疗方法，但针对瘟疫病情的特殊性，又须以驱邪为主要治法。吴又可认为攻逐疫疠之邪应为治疗瘟疫之本，所以治疗时当着眼于排逐疫邪，吴氏指出排逐疫邪即是给邪以出路，采用汗、吐、下三法，使患者体内疫邪由孔窍排出体外。
COVID-19为瘟疫，邪气入侵，扰乱气机，内外表里蒸迫，伤津耗液，气阴亏损而成种种病证，故病之初期、极期，邪势较盛，正气也未太虚，此时多以祛邪为主。及时逐邪外出，客邪早去，正气自然安复，因而逐邪为治疗本病第一要义。
3.2初期宜透达膜原 《温疫论》中提出瘟疫初期治法宜透达膜原，方可用达原饮，雷氏宣透膜原法等。原方剂可做如下加减变化：①兼见阳明经表证原方加葛根；
②兼见太阳经表证原方加羌活；
③兼见少阳经表证原方加柴胡。此时还应注意瘟疫初期治疗时忌辛温发汗解表，防止误汗伤表气，误下伤胃气。
COVID-19初起以里热炽盛为主，初起则呈现壮热之象，极期则热势弥漫，热不除，则变证百出。因而初起时即应迅速清除里热，顿挫邪势，为本病又一重要治则。温热疫毒重者，重在清热解毒，此时可据体质及病势选用苦寒方药，如黄连解毒汤、清瘟败毒饮等。湿热疫毒偏重者，可用达原饮、甘露消毒丹、蒿芩清胆汤等。
3.3中期宜急症急攻 《温疫论》中提出瘟疫的急证是指瘟疫病中快速出现热结胃府的一种证型，从病机而言，即从邪伏膜原迅速转为阳明腑实证，其变化甚是危急，故称之为“急证”。其临床表现为发热一、二日后，在一天之内患者舌苔即从积粉苔转为黄苔，继而焦黑起刺，烦渴加甚，热势加剧，午前有胸膈满痛，午后即可见腹胀满痞痛，鼻孔中如烟煤所熏，此时应立即选用达原饮。此时还应注意两个加减变化：①胃之热积未盛，可用达原饮再加大黄；
②胃之热积已甚，腑实已成，出现烦躁、发热、鼻孔内发黑、舌苔焦黑起刺等症状时医者应当机立断，用大承气汤以攻逐胃府邪毒。从以上可以看出古代对瘟疫中期治疗倡导急症急攻。
COVID-19疾病，以肺为主，多死于肺气闭阻或肺化源欲绝之证。根据肺与大肠相表里，肺闭则肠闭，肠通则肺主治节功能可复的道理，本病及时通腑尚不失为有效之法。虽然某些新型冠状病毒肺炎患者表现泄泻，根据吴又可治疫“导引其邪打从门户而出，可为治法之大纲，舍此皆治标”“逐邪勿拘结粪”及“邪为本，热为标，结粪又其标也。”等法则，及时合理地选用通腑，对于恢复肺气的宣通，防止呼吸窘迫综合征的发生应当有利。与《温疫论》之瘟疫中期应急症急攻相符合。
3.4后期宜滋养阴液 《温疫论》中提出瘟疫后期宜滋养阴液，因为吴又可认为瘟疫容易耗伤人体的阴液，因此治疗时要注意时时顾护阴液。他创制了承气养荣汤、滋燥养荣汤。在饮食调理方面也要注意用甘寒之品养其阴液。后世温热大家叶天士也因受其影响在治疗温病中多选用沙参、麦冬、石斛、玉竹等甘寒养阴之品，提出“胃阴宜养”“胃宜降则和”的观点。吴鞠通创制了一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、增液汤、五汁饮，大定风珠、小定风珠等[7]。以上足以看出古代医家强调瘟疫后期宜滋养阴液。
COVID-19病因为热毒，热可伤阴，毒易耗气，故应及时佐以甘寒养阴之法，既补机体之不足，又减苦寒药之副作用。对于湿热疫毒而致的COVID-19，在使用宣湿、化湿、燥湿、利湿之法的同时，勿忘健脾。扶正之时，当察邪正偏盛偏衰，早期不可过用补益，甘酸腻浊之品慎用，以防敛邪助湿。疾病后期予以清解余毒，益气养阴，或轻清芳化，涤除湿邪之法治疗。
纵观每次温疫流行，中医理法方药都会有一次新的知识升华。东汉末年伤寒流行，张仲景著成不朽的《伤寒杂病论》。明代后期瘟疫猖獗，吴又可编撰首部传染专著《温疫论》，并引发了清代温病理论体系的形成。在COVID-19疫情肆虐的当下，中医再一次面临严峻的挑战，全国的中医专家们积极运用中医理论，辨证论治，已提出诸多治法、方药，根据患者个人症状辨证施治，疗效卓著。《温疫论》作为一部中医巨著，其在瘟疫的病因病机、诊断、治疗等方面具有极强的指导意义，因此进一步研究《温疫论》中有关瘟疫的理法方药经验，对治疗新型冠状病毒肺炎具有重要的临床指导意义。
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