韩筱雅，杨保仲，井子夜，许霞霞，董丽媛，王 刚
目前，临床常用的分娩镇痛方式是椎管内麻醉，其中连续硬膜外镇痛应用广泛[1]。相关研究表明，连续硬膜外镇痛对缓解第一产程疼痛是安全有效的，但存在起效慢、使用药物剂量较大、第二产程延长、骶尾部镇痛不足的问题[2-5]。蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞分娩镇痛起效快，镇痛效果确切，但存在胎心率减慢及鞘内使用阿片类药物引起瘙痒等风险[1]。相关研究表明，多模式镇痛可缓解分娩镇痛且不良反应少，其中阴部神经阻滞是一种应用广泛的区域麻醉技术，通过松弛阴道组织及盆底肌，减轻会阴局部疼痛[6-8]。得益于快速发展的超声技术，神经阻滞在临床实施精准，可降低损伤周围组织的可能性及并发症的发生率，极大提高了阻滞效率。本研究旨在探讨硬膜外技术联合超声引导下阴部神经阻滞技术在分娩镇痛中的应用，以期为有效的分娩镇痛提供参考。
1.1 一般资料 选取2020年8月—2021年8月在山西医科大学第一医院行分娩镇痛的初产妇88例。纳入标准：年龄23～36岁，身高155～172 cm，体质指数20.0～39.9 kg/m2，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级或Ⅱ级，单胎足月头位妊娠初产妇，妊娠期无用药史，产前评估无剖宫产指征。排除标准：有产道分娩禁忌证；
有产科、内科相关合并症；
硬膜外麻醉禁忌证等。剔除标准：中转为剖宫产。本研究经山西医科大学第一医院伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。
1.2 镇痛方法 采用随机数字表法分为硬膜外镇痛组(A组，45例)和硬膜外镇痛联合超声引导下阴部神经阻滞组(B组，43例)。产妇进入产房后，建立静脉通路并连接监护。宫口扩张至3 cm时，两组产妇均于L2～L3椎间隙行硬膜外穿刺置入硬膜外导管并连接镇痛泵，向头侧置管3 cm，经硬膜外导管给予1.5%利多卡因[山东华鲁制药有限公司生产，规格：每支5 mL(0.1 g)]3 mL，观察3～5 min，排除导管进入蛛网膜下腔或血管。5 min后给予舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司生产，规格：每支1 mL(50 μg)]0.5 μg/mL+0.082 5%罗哌卡因[瑞典AstraZeneca AB公司生产，规格：每支10 mL(100 mg)]0.825 mg/mL混合液8 mL。设置持续背景量为5 mL/h，病人自控镇痛每次5 mL，锁定时间为20 min。应用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)对疼痛程度进行评估：总分0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。
在宫口开全时，B组产妇由同一位麻醉医生依据Bendtsen等[9]方法行超声引导下双侧阴部神经阻滞。产妇取侧卧位，稍屈髋屈膝，阻滞侧朝向上方。将超声低频凸阵探头(2～5 MHz，Navis超声，深圳华声医疗技术股份有限公司)以无菌手套包裹，皮肤消毒后，探头长轴垂直于皮肤，放于髂后上棘和大转子连线的内侧1/2处。探头朝向尾骨方向平行移动，至坐骨棘水平即见骶结节韧带、骶棘韧带呈强回声，彩超观察到阴部动脉，超声图像表现为圆形高回声结构。使用平面内技术，将神经刺激针(德国宝雅医疗科技有限公司)从探头纵轴内侧穿刺进针直到针尖临近阴部神经附近，若回抽无血，可缓慢注射0.2%罗哌卡因10 mL，注射过程中间断回抽，根据药液扩散程度调节针尖位置。以相同方法行对侧阻滞。第三产程结束时两组产妇均停止硬膜外镇痛，分娩全程密切监测记录产妇的生命体征、宫缩和胎心情况。
1.3 观察指标 收集产妇一般资料，包括年龄、身高、体重和孕周；
记录产妇宫口扩张至3 cm(T1)、硬膜外阻滞后30 min(T2)、宫口开全时(T3)、阴部神经阻滞后15 min(T4)、胎头着冠(T5)及会阴缝合(T6)时VAS评分；
记录产妇第二、第三产程时间，罗哌卡因总消耗量，病人自控镇痛按压次数，是否有排便冲动，配合度及满意度，是否器械助产，会阴撕裂程度；
记录产妇分娩期间失血量，新生儿1 min及5 min的Apgar评分，有无局部麻醉药中毒、硬脊膜穿破后头痛及神经损伤等麻醉相关并发症。
2.1 两组一般资料比较 共纳入93例产妇，5例因中转剖宫产剔除，88例产妇完成了研究。A组和B组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组一般资料比较(±s)
2.2 两组产妇不同时间VAS评分比较 两组产妇T2、T3、T4、T5、T6时VAS评分均低于T1时(P<0.05)。B组T5时VAS评分低于T2时(P<0.05)，A组T5时VAS评分高于T2时(P<0.05)。T4、T5、T6时B组VAS评分均低于A组(P<0.05)。详见表2。
表2 两组产妇不同时间VAS评分比较(±s) 单位：分
2.3 两组术中相关指标比较 与A组比较，B组第二产程缩短，硬膜外罗哌卡因消耗量减少，病人自控镇痛按压次数减少，第二产程有排便冲动数增多(P<0.05)。B组会阴撕裂程度轻于A组(P<0.05)。B组产妇配合度及疼痛缓解满意度更高(P<0.05)。详见表3、表4。
表3 两组术中相关指标比较
表4 两组产妇配合度及满意度比较 单位：例(%)
2.4 两组分娩过程中不良反应比较 分娩过程中，B组2例神经阻滞时回抽见血，调整针尖后未出现其他不良反应。所有产妇均未出现局部血肿、局部麻醉药中毒、硬脊膜穿破后头痛及损伤神经等麻醉相关不良反应。
有研究表明，硬膜外分娩镇痛联合其他镇痛方式可提高产妇满意度、舒适度[10]。阴部神经阻滞可松弛阴部组织及盆底肌，减轻会阴部疼痛，是目前广泛应用于妇产科、疼痛科及泌尿外科的麻醉技术[6]。硬膜外镇痛联合超声引导下阴部神经阻滞给分娩镇痛提供了思路，需引起临床关注。
传统的阴部神经阻滞技术可有效减轻产妇疼痛，对母婴产生影响较小，但传统穿刺方法阻滞成功率较低，且并发症较多，临床应用越来越少[11]。近年来，超声技术的发展普及，对目标神经能进行精确阻滞，可提高神经阻滞成功率，降低并发症发生率[12]。分娩第二产程疼痛主要继发于会阴扩张，由阴部神经支配[13]。阴部神经源于骶神经根S2～S4前支，主要支配盆底肌及阴道区域[9]。阴部神经阻滞通过阻断会阴部周围疼痛冲动的传导，松弛阴道周围组织及盆底肌，使胎头更易下降内旋，减小胎儿娩出阻力，同时缓解会阴部疼痛，减轻产妇因疼痛而不敢用力的心理[14]。周刚[15]研究显示，在痔切除手术中采用硬膜外麻醉联合双侧阴部神经阻滞可减轻术后疼痛，降低肛门内压力，且未增加不良反应发生。产妇进入第二产程后，疼痛机制发生变化，提高VAS评分，镇痛效果不足。第二产程联合应用阴部神经阻滞，可极大缓解第二产程由于阴道组织、盆底肌及宫颈扩张引起的疼痛，使产妇更配合及满意。
硬膜外分娩镇痛是近年来的热点话题。Sharma等[16-17]研究表明，硬膜外阻滞在第一产程提供了充足镇痛，但在第二产程镇痛效果下降，延长第二产程，增加了难产的风险。增加硬膜外药物剂量，虽然可维持镇痛效果，但可能抑制盆腔内脏神经功能，而且硬膜外镇痛引起的下肢感觉运动障碍可能阻碍胎儿的正常旋转下降及产妇的娩出力[18-19]。本研究中，对接受硬膜外镇痛的产妇进行双侧阴部神经阻滞，由于减少了对硬膜外补充剂量的需求，缩短了第二产程时间，与Xu等[20]研究结果相似，说明联合麻醉方案的有效性，减少了硬膜外局部麻醉药用量，缩短了第二产程，为产妇提供更佳的分娩环境。
阴部神经阻滞联合硬膜外镇痛对分娩镇痛有一定的指导意义，可减轻产妇分娩疼痛，减少硬膜外局部麻醉药用量，缩短第二产程，提高产妇满意度。由于研究设置的局限性，纳入的产妇均为单胎头位妊娠的健康初产妇，在分娩第一阶段有良好的镇痛效果。由于超声引导的阴部神经阻滞有一定的技术要求，穿刺时间、成功率个体差异较大，加之样本量有限，对临床是否具有实用性有待大样本量研究及超声引导神经阻滞的培训普及成果。
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