苗鑫蕾 孟 文 武 琼 任 琳 郭秀花 陈 君△ 孟 群
【提 要】 目的 健康相关因素与疾病的发生存在密切关联。本研究使用自报患病数据分析健康相关因素与人群患病以及共病风险之间的关联。方法 本研究共纳入陕西省15岁以上人群6472人，使用二元逻辑回归模型判断健康相关因素与共病之间的关联，以及糖尿病和高血压与其他疾病发病的风险关联。结果 在总人群中，接受较高年限的教育(OR=0.370，95% CI：0.302～0.453)、刷牙(0.456，95% CI：0.393～0.529)以及不超重或肥胖(0.657，95% CI：0.590～0.732)会减少共病的可能性。职业类型在城乡地区之间导致共病的情况存在不同，进行健康筛查会导致女性共病的可能性更大。高血压的患病率在各年龄组内均处于较高水平。接受较低的教育年限与高血压、糖尿病、椎间盘疾病、脑血管病和缺血性心脏病的发病均具有独立相关关系，进行健康筛查可以提高高血压、糖尿病和缺血性心脏病的早期预防，在女性和农村地区更明显。高血压和糖尿病会导致其他疾病共病发生的可能性增大。结论 社会因素、生活方式因素与代谢因素可以独立暴露于单一疾病发生的风险中，也会导致共病的风险增大。除健康相关因素外，糖尿病和高血压也会增大共病的可能，因此需要加强防范。
慢性非传染性疾病对人群造成的疾病负担正在加剧，根据全球疾病负担(global burden of diseases，GBD)研究结果表明，1990-2019年中国慢性非传染性疾病带来的寿命损失年由60.64%上升到84.94%[1]。慢性疾病是一种需要长期护理和监督的疾病，而自我管理的初级保健极其重要，包括自身的饮食、身体锻炼、自我健康监测等一系列一级预防措施[2]。慢病的患病通常受到一些因素的影响，预防和控制导致慢性病发生的健康相关因素是目前可以预防健康损失、提升生命质量的有效手段。2017年全球48.3%的生命质量的损失年归因于476种风险[3]。一项针对中国疾病负担的研究表明归因于个人的行为和做法的疾病负担正在稳步上升，包括吸烟、饮酒、缺乏身体活动等[4]。此外也有研究结果表明逐渐城市化的中国人群暴露于风险因素(如肥胖、缺乏运动、职业健康等)的比例正在加剧，这些暴露的因素极大可能给人群带来患病风险[5]。然而，许多慢性病患者不止有一种疾病，通常存在多发病或合并症的现象[6]。伴随年龄升高的多种慢性病的存在使人群生命质量下降，对医疗保健系统产生挑战，且除了生物因素外，健康行为、社会环境因素等是影响多发病的危险因素，需要进行识别并做到长期的初级保健改善[7-8]。
本研究基于中国西部地区陕西省第六次卫生服务调查的数据，探讨健康相关因素与患病以及共病的风险关联，为识别与慢病相关的危险因素以及初级保健措施提供参考。
1.研究设计
本研究使用陕西省第六次卫生服务调查的数据。陕西省卫生服务调查始于1993年，每5年开展一次，至今共开展六次。陕西省第六次卫生服务调查遵循多阶段分层整群随机抽样的方法，在全省抽取30个样本县区，50个行政村或居委会，每个行政村或居委会抽取60个户，共计3000户，7819人。本研究选取本次调查中15岁以上人群6575人，剔除自报疾病不全25人以及自报疾病不在研究范围内的79人，最终纳入研究6472人。本研究纳入陕西省第六次卫生服务调查的疾病分类中的十二类常见系统疾病，即恶性肿瘤(C19-C30)、良性肿瘤(D31-D35)、内分泌营养和代谢及免疫疾病(E36-E41)、精神疾病(G44-G47)、神经系统疾病(H48-H52)、眼及附器疾病(I53-I56)、耳和乳突疾病(J57-J58)、循环系统疾病(K59-K69)、呼吸系统疾病(L70-L78)、消化系统疾病(M79-M88)、泌尿生殖系统疾病(N89-N98)、肌肉骨骼和结缔组织系统疾病(Q110-Q113)。本研究以5岁为年龄间隔，将15岁以上人群共划分为15个年龄组(例如15岁组包括15岁至19岁，20岁组包括20岁至24岁，以此类推)。最后使用2018年全国年龄段人口作为标准人口调整年龄段人群的患病率。
2.慢性疾病患病和共病的定义
本研究定义在调查前半年内有经过医务人员明确诊断的慢性疾病或同时采取了治疗措施如服药等情况为患有慢性病，自报不患有任何一种疾病即为不患病，同时患有其中任何两种及以上疾病定义为共病。经统计，本研究纳入的人群中自报患病例数前五位的慢性疾病分别为高血压、糖尿病、椎间盘疾病、脑血管病和缺血性心脏病。
3.健康相关因素的定义
本研究中城市地区是指行政区划为地级市及以上的市辖区，农村地区是指行政区划为县(包括县级市)的地区。本研究定义了三类8种健康相关因素，它们为社会因素(包括受教育年限和职业类型)，生活方式因素(包括吸烟、饮酒、身体锻炼、健康筛查和牙齿清洁)和代谢营养因素(包括超重或肥胖)。
在社会因素中，将自报文化程度为未上学、小学水平、初中水平的人群定义为9年及以下教育年限的人群，将自报文化程度为高中(高中、技工学校、中专/中技、大专)、大学本科、研究生水平定义为9年以上教育年限的人群。将自报职业类型为工人、农民、现役军人、自由职业者、个体经营者、其他职业定义为第一类职业，将自报职业类型为行政人员(国家公务员、职员、企业管理人员)、技术工作者(专业技术人员)定义为第二类职业。
生活方式因素中，将自报当前吸烟和已经戒烟的人群定义为有吸烟经历的人，将自报从不吸烟的人群定义为没有吸烟经历的人。将自报过去12个月中30天内或者30天前有喝过酒行为的人定义为饮酒，否则定义为不饮酒。将自报在过去30天内平均每周进行有意识体育锻炼(包括早操、课间操、体育课、课外体育班、工间操、广场舞、步行锻炼、散步、跑步等)3次及以上的定义为进行身体锻炼，否则定义为不进行身体锻炼。将自报近12月内接受过健康体检(不包括因疾病做的检查)行为的定义为进行健康筛查，反之为不进行健康筛查。将自报平均每天刷牙次数1次及以上行为的定义刷牙，将自报平均每天刷牙小于1次或者不刷牙行为的定义为不刷牙。
代谢营养因素中，定义BMI≥24.0(kg/m2)的人群为超重或肥胖人群，定义BMI<24.0(kg/m2)的人群为不超重或肥胖。
4.统计分析
本研究使用玛叶指数(Myer′s index，MI)和拟合度检验(test of goodness for fit)来评价陕西省第六次卫生服务调查的数据质量。MI的计算公式为
其中，n取值范围为[0，9]，Pn为10岁至99岁年龄结尾的分层人口数，Qn为20～99岁年龄结尾的分层人口数。
拟合度检验是比较调查数据是否与总体数据相吻合的方法。将2018年陕西省人口数作为总体，把陕西省第六次卫生服务调查的人口数据作为样本，观察样本数据的分布与总体频数分布的拟合程度，即把样本分布与总体分布比较，作为判断调查质量的依据。
使用二元逻辑回归模型(logistic regression)分析健康相关因素与患病和共病的风险关联，以及高血压或糖尿病与其他疾病共病的可能性。模型针对性别、城乡进行了调整。通过多重共线性诊断验证健康相关因素之间是否存在共线性。我们通过极大似然估计计算优势比OR和95%置信区间，经Wald检验解释疾病和健康相关因素以及疾病和疾病之间的可能关联，此外我们还针对不同性别和不同地区进行了相同的分析，P<0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析使用软件R.4.0.4，Stata 15，SPSS 23。
1.陕西省第六次卫生服务调查数据样本代表性检验
经计算陕西省第六次卫服调查抽样数据玛叶指数为5.12，说明调查结果无年龄偏好。2018年卫生服务调查人口年龄构成与2018年陕西省人口年龄结构的拟合度检验过程和检验结果为：当分组为19个年龄组时，检验结果自由度为16，χ2=15.00，P>0.05；
当分组为15个年龄组时，检验结果自由度为12，χ2=13.97，P>0.05。拟合度检验结果均表明样本的分布与总体差异无统计学意义。结合卡方拟合优度与玛叶指数的结果，认为2018年陕西省第六次卫服调查数据具有全省代表性。
表1 2018陕西省第六次卫生服务调查样本数据玛叶指数
2.参与者特征
纳入的参与者特征详见表2。本研究共纳入15岁及以上人群6472人，其中21.08%的人患有1种疾病，平均年龄为(59.46±12.88)岁。患有2种疾病的人约占8.36%，平均年龄为(63.55±10.90)岁。患有3种及以上疾病的人约占3.54%，平均年龄为(66.51±9.75)岁。农村地区1种疾病患病率高于城市地区，而2种及以上疾病患病率低于城市地区。只患有1种疾病的患病率在接受过9年及以下教育、第一类职业、不饮酒、锻炼身体、做身体健康筛查、不刷牙以及超重和肥胖人群中最高。而共病的情况更高比例的发生在9年及以下教育、第二类职业、不饮酒、锻炼身体、做身体健康筛查、不刷牙以及超重和肥胖人群中。
表2 6472名调查对象基本特征分布
3.各影响因素之间共线性诊断结果
通过方差膨胀因子(variance inflation factor，VIF)和容差对多重共线性进行的检查，结果显示各因素容差均大于0.1，VIF均小于10。因此，多重共线性诊断数据表明各变量之间不存在共线性。
4.健康相关因素与共病的风险关联
图1表示健康相关因素在不同性别、不同区域内与疾病患病数量的风险关联。在总人群中，受教育年限9年以上(OR=0.370，95%CI：0.302～0.453])、刷牙(OR=0.456，95%CI：0.393～0.529)以及不超重或肥胖(OR=0.657，95%CI：0.590～0.732)会患有更少的疾病。而第二类职业(OR=1.581，95%CI：1.333～1.874)、不饮酒(OR=1.321，95%CI：1.145～1.523)、进行身体锻炼(OR=1.438，95%CI：1.294～1.598)以及进行健康筛查(OR=1.369，95%CI：1.233～1.521)共病的可能性更大。
图1 健康相关因素与共病风险的关联
表3 变量之间的共线性检验
受教育年限9年以上、刷牙以及超重或肥胖都会降低疾病共病的可能性，且这种影响在男性中高于女性。而在男性中第二类职业(OR=1.881，95%CI：1.502～2.356)、不饮酒(OR=1.369，95%CI：1.167～1.606)、进行身体锻炼(OR=1.394，95%CI：1.195～1.626)以及进行健康筛查(OR=1.498，95%CI：1.286～1.745)会增加疾病数量较多的可能性。在女性中进行身体锻炼(OR=1.452，95%CI：1.255～1.680)以及进行健康筛查(OR=1.253，95%CI：1.083～1.450)则会增加疾病数量较多的可能性。
受教育年限9年以上、刷牙以及不超重或肥胖在不同地区中都会降低人群患有多种疾病的风险，不饮酒、进行身体锻炼以及进行体检则都会增加人群共病的可能性。然而职业类型在不同地区中表现存在差异，在城市地区从事第二类职业的人群会增加共病的风险(OR=1.780，95%CI：1.475～2.148)，而在农村地区则会降低人群共病的可能性(OR=0.488，95%CI：0.284～0.839)。
5.特定慢性疾病的年龄别患病率
调整后的特定慢性病的患病率如图2所示。图2中A至E分别表示高血压、糖尿病、椎间盘疾病、脑血管病和缺血性心脏病的年龄别患病率。随着年龄的增大，各年龄组患病率逐渐增高，其中椎间盘疾病的患病率在较小的年龄组比较常见，糖尿病、脑血管病和缺血性心脏病自50岁起患病率增加明显，高血压的患病率在各年龄组内均处于较高水平。
图2 高血压、糖尿病、椎间盘疾病、脑血管病和缺血性心脏病的年龄别患病率
6.健康相关因素与特定慢性疾病患病的风险关联
健康相关因素与特定慢性疾病患病的风险在总人群中的关联情况如图3所示。接受较低的教育年限均会增加患有五种慢性疾病的风险。从事第一类职业会降低患有高血压、糖尿病以及缺血性心脏病的风险。锻炼身体增高患有高血压、糖尿病、脑血管病和缺血性心脏病的风险。饮酒会降低糖尿病和脑血管病的患病风险。不刷牙会导致高血压和脑血管病的患病风险升高。超重或肥胖增加高血压和糖尿病的患病风险。
图3 健康相关因素与特定慢性疾病患病的风险在总人群中的关联
7.高血压和糖尿病与其他疾病患病风险的关联
高血压和糖尿病导致其他疾病的风险情况如图4所示。A表示高血压导致的共病风险，B表示了糖尿病导致的共病风险。除了椎间盘疾病外，高血压在不同地区和不同性别中均与人群患有糖尿病、脑血管病和缺血性心脏病的风险有很强的关联性。而对于糖尿病，除了农村地区外，也会增大脑血管病和缺血性心脏病的患病风险。
图4 高血压与糖尿病导致其他疾病的风险关联
这项针对健康相关因素与共病的风险关联的研究为慢性疾病的初级保健提供了新的参考。健康相关因素对影响患有一种疾病和患有多种疾病的情况较为相似，接受较高的教育、坚持刷牙以及没有超重或肥胖的人患有单一疾病或共病的可能性更低，而从事第二类职业和进行健康筛查则会增加患病或共病的可能性。
在慢性疾病的长期护理中，多发病的干预措施大多数以患者自身护理为主，这需要患者具有很强的卫生保健意识[9-10]。我们的研究发现，受教育年限与疾病发病具有很强的关联，除此之外，进行健康筛查的居民患病甚至共病的风险额外加重。这种现象在农村地区中十分明显，很大可能归因于针对农村地区人群对自我健康的认知较差，即存在人群患病不自知的现象。因此政府应加强对人群的健康宣教力度，尤其在农村地区，普及健康知识，提升居民的健康素养，落实早发现进而早诊断早治疗的三早预防。
牙齿健康逐渐成为公众关注的公共卫生话题，口腔疾病对生命质量有着显著的不利影响[11-12]。多项研究表明刷牙行为可以改善血管功能和结构，每天刷牙两次以上对口腔内皮功能具有显著效益，减少未来患有心脑血管疾病的风险[13-15]。先前的研究也表明与刷牙相比，不刷牙与患有心血管疾病、糖尿病、癌症等慢性非传染性疾病的风险显著相关[16-18]。本研究中，每天刷牙事件的发生率与减少共病的可能性显著关联，且会降低高血压和糖尿病的发病风险。
超重或肥胖已被证明会增加如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼等多种疾病患病风险的可能性[19-21]。本研究中没有超重或肥胖会减少共病的可能性，同时，超重和肥胖也会增大患有高血压和糖尿病的风险。自1980年起世界范围内的超重或肥胖的患病率成倍增长，中国的肥胖率到2015年已经达到5.30%，2020年中国成年居民超重肥胖率超过50%，6岁以下儿童达到10%[22-23]。研究表明，60岁以上超重或肥胖人群的共病率是正常人群的2.5-3.0倍，中风、心脑血管疾病、糖尿病等患病风险高于体重正常的老年人[24]。我们的结果与许多研究的结果相似，多发病与超重或肥胖具有很强的关联性，且这种现象在女性中多为常见。与此同时，很多研究都表示锻炼身体有助于身体健康[25-27]，与我们的研究结果有差别，这很大程度是由于超重或肥胖等其他因素与身体锻炼之间产生了交互作用，锻炼依旧抵消不掉超重或肥胖带来的患病风险。
高血压和糖尿病不仅受到健康相关因素的影响，作为影响因素也会导致人群患有其他疾病，这在很多研究中都被证实。大量数据表明血压和血糖浓度在人群中会产生共变，糖尿病和高血压共存的几率高于单独存在的几率[28-29]。另外高血压和糖尿病都是心脑血管疾患病的重要危险因素，所以大多数的糖尿病和高血压患者都会产生共病的现象[30-31]。本研究中高血压和糖尿病对脑血管病和缺血性心脏病均独立相关。在多发病的现实中，不能专注于单一疾病的医疗保健，要更多地考虑多发病的系统治疗，尤其是糖尿病和高血压的共病现象。
这是一项针对人群自报慢病患病的情况探讨人群单一疾病或多发病与健康相关因素之间的风险关联的研究，为慢病防控提供新的见解。但我们的局限性在于首先数据基于一项短期的自报健康调查，主观的健康认知会间接导致患病率存在偏差。其次，遗传因素、膳食模式以及环境因素也是影响患病的健康相关因素[32-33]，并可能与社会因素、生活方式因素以及代谢因素间存在交互作用。
接受较高的教育年限、坚持刷牙以及没有超重或肥胖与减少单一疾病和疾病共病的发生具有很强的关联，加强人群的卫生保健意识和健康宣教有助于对疾病的早期发现从而进行预防。糖尿病和高血压会增大共病的可能，因此需要加强防范。
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