武倡臣 吴小钢 彭 岗 王 凡
蝶-眶脑膜瘤（spheno-orbital meningiomas，SOM）是一种生长缓慢的病变，多累及眶壁的骨质[1，2]。传统的经颅入路手术易出现颅底大面积缺损[1]。经眶入路不仅为颅前窝和颅中窝病变提供手术通道，且具有防止颞肌过度回缩、较小的颅骨损伤等优点[2～6]。2014 年9 月至2020 年12 月经眶入路神经内镜手术治疗SOM共12例，现报道如下。
1.1 一般资料12 例中，男性2 例，女性10 例；
年龄24～73岁，中位年龄52.0岁。眼球突出11例，视力下降1 例，复视3 例，面部感觉减退3 例。复发性脑膜瘤3例。
1.2 影像学检查 术前均行MRI检查。9例肿瘤累及颅外结构，其中累及眼眶6例，颞窝底5例，海绵窦4例。7例伴有蝶骨肥大。球型肿瘤5例，斑块型肿瘤7例。
1.3 手术方法 全麻下，取仰卧位。眼睑做切口2.5 cm，暴露皮肤-轮匝肌后，解剖上外侧轮匝肌，抬高皮肤-肌肉瓣，避免损伤下方的眶隔和提上睑肌。确定眼眶边缘后，切开骨膜，暴露眶上下裂。根据肿瘤的外侧范围决定是否切除眶外侧缘。在神经导航引导下，暴露肿瘤并切除。术中根据需要进一步钻开蝶骨小翼、前床突和颅中窝底。
1.4 术后评估 术后1 周内复查MRI，评估肿瘤切除程度[4]。
2.1 手术结果 肿瘤全切除6 例，次全切除7 例（图1）。术后发生脑脊液漏1例，切口瘢痕1例。术后病理检查显示，非典型脑膜瘤1例（WHO分级Ⅱ级），上皮型或移行型脑膜瘤11例（WHO分级Ⅰ）。
图1 右侧蝶眶脑膜瘤经眶神经内镜手术治疗前后影像A、B.术前MRI轴位、冠状位，显示右侧蝶眶肿瘤，累及眼眶、海绵窦、颞底和颞下窝；
C、D.术后MRI轴位、冠状位增强，显示肿瘤次全切除，残留海绵窦部分肿瘤
2.2 术后随访 术后随访6～56个月，中位时间23.0个月；
2例次全切除肿瘤进展，再次手术治疗。
SOM 源自覆盖蝶骨大翼或蝶骨小翼的硬脑膜，约占颅内脑膜瘤的9%[1，2]，常呈斑块性生长，伴有骨质增生性改变[1，2，7]。本文斑块型SOM 有7 例。这种脑膜瘤的生长方式使得完全切除肿瘤具有挑战性。因此，术前确定SOM 手术治疗的目标至关重要：可以选择完全切除肿瘤，或部分切除肿瘤进行减压，然后进行放疗。
SOM 存在硬脑膜表面扩散的风险，通常采用额颞或翼点入路手术治疗。无论采用何种手术方法，全切除肿瘤都很困难。研究表明，SOM 术后肿瘤残留率在35%～50%。眶后通道提供了一条以微创方式到达颅前窝和颅中窝的潜在途径[1，8]。经眶神经内镜手术治疗SOM 的主要风险是可能造成眼眶损伤和心动过缓的风险，这是由于在眼眶过度回缩时导致眼心反射。
我们的经验：本文多数病例由眶外侧壁组成的蝶骨大翼因肿瘤而增厚和肥大。我们认为颞肌是一个关键的解剖结构，可为神经内镜提供良好的手术方向。经眶神经内镜手术是一种针对眼眶深部和颅底病变的微创技术，但在狭窄的手术通道中进行手术操作仍然是一个挑战[5，7，8]。为了术中操作自由，必要时可切除部分眶外侧缘。切除眶外侧缘的范围，从上方的额颧缝开始，包括下方的外侧眶缘底。这可以增加肿瘤外侧范围的可操作性，同时具有良好的可视化效果。我们对累及蝶骨大翼外侧三分之一的SOM，术中切除眶外侧缘。我们还发现累及颞底和颞下窝的肿瘤很难通过经眶入路切除。对于累及眼部结构的肿瘤，可对眶周层进行减压；
然而，部分病例眶周和眼外肌，如外直肌，被斑块型肿瘤浸润。在这种情况下，有必要保留眼外肌以避免永久性复视。对于扩展至颞底或颞下窝的肿瘤，增加头部前倾、扩大皮肤切口和切除眶外侧缘会有帮助。
总之，经眼入路神经内镜手术路可以安全地切除SOM，效果良好。
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