周 静，吴立新
（中山市人民医院麻醉科，中山 528403）
近年来，随着我国人口老龄化程度加深，医院老年患者的手术明显增多，而老年患者术后较其他年龄阶段的人群更易诱发疼痛。文献报道，80%以上的老年患者术后出现疼痛，其中多数患者出院后仍存在不同程度疼痛[1]。经尿道前列腺电切术（TURP）为临床治疗前列腺结石、膀胱颈梗阻、前列腺良性增生等疾病的常用术式，具有创伤小、术时短等优势[2]。但由于手术对象多为老年患者，机体活力及脏器储备功能减退，同时合并多种基础疾病，因此，手术耐受性较差，加之术中应用大量液体持续冲洗膀胱，易使其体温下降，出现寒颤，从而引发各种并发症，影响预后[3]。自控静脉镇痛（PCIA）是目前国内外广泛使用的镇痛技术，适合用于老年患者术后镇痛。艾司氯胺酮用药途径多样化，药效确切，对呼吸影响轻微，是儿童理想的镇静药物[4]，但目前其对TURP老年患者术后镇痛效果的研究尚未见报道。本研究旨在对比艾司氯胺酮和舒芬太尼用于TURP 老年患者术后PCIA 的临床效果及其对患者认知功能的影响，以期为围术期急性疼痛管理提供更多的选择。
1.1 一般资料
选取2021年7月至2022年6月在本院行TURP的老年患者50例，随机分为舒芬太尼组和艾司氯胺酮组，每组25 例。病例纳入标准：（1）年龄≥65 岁；
（2）接受腰硬联合麻醉下TURP 手术；
（3）体重指数18～30 kg/m2；
（4）ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）合并心、肝、肾功能或凝血功能异常者；
（2）术前4周服用过阿片类药物或其他镇痛类药物者；
（3）有酒精滥用史、中枢神经系统疾病者；
（4）有精神、心理疾病或认知功能障碍者；
（5）有慢性疼痛病史者。本研究已取得本院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
患者进入手术室后，开放上肢静脉通路并静脉滴注乳酸林格平衡液，连接无创血压、心电图、脉搏氧饱和度等监护并连续监测各项生命体征[平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）]，选择L3～L4 间隙正中穿刺行腰硬联合阻滞麻醉，待内针穿刺见脑脊液后将2 mL 0.75%罗哌卡因用脑脊液稀释至2.5 mL后缓慢匀速推入，此后向硬膜外腔置入导管，向头端置管3 cm 并固定，辅助患者平卧，予帕洛诺司琼75 μg预防呕吐，硬膜外导管给予2%利多卡因3 mL 试验量，确定患者无明显不适后根据手术平面需要间断追加0.75%罗哌卡因。手术结束前30 min 连接静脉镇痛泵开始行PCIA，舒芬太尼组镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+氯化钠注射液至100 mL，艾司氯胺酮组镇痛泵配方：艾司氯胺酮2 mg/kg+氯化钠注射液至100 mL。镇痛泵参数设置：负荷量2 mL，背景输注量2 mL/h，单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。
1.3 观察指标
由未参与麻醉过程的同一研究人员记录患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛视觉模拟（VAS）评分、Ramsay镇静评分及不良反应的发生情况。
1.3.1 疼痛程度 采用VAS量表，利用0～10 cm的直线刻度代表疼痛度，0 代表无痛，10 代表剧痛，由患者选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛[5]。若VAS＞4 分可给予酮咯酸氨丁三醇30 mg肌注1次。同时记录两组患者术后0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h镇痛药使用例数。
1.3.2 镇静评分 根据Ramsay镇静评分法[6]：Ⅰ级为焦虑，烦躁不安（1 分）；
Ⅱ级安静合作（2 分）；
Ⅲ级嗜睡，仅对指令有反应（3 分）；
Ⅳ级浅睡，对呼唤反应敏捷（4 分）；
Ⅴ级入睡，对呼唤反应迟钝（5 分）；
Ⅵ级深睡，难以唤醒（6 分）。Ⅰ级为镇静不足，Ⅱ～Ⅳ级为镇静适度，Ⅴ～Ⅵ级为镇静相对过度。
1.3.3 认知功能 采用蒙特利尔认知评估（MoCA）量表[7]评估患者术前1 d 和术后1 d 及术后3 d 的认知功能。该量表包括8 个项目，即延迟回忆、记忆、抽象能力、视觉空间和执行功能、注意力、定向、语言、命名和计算。总分30 分，＜10 分表示严重认知障碍，10～17 分表示中度认知障碍，18～26 分表示轻度认知障碍，＞26分表示无认知障碍。
1.4 统计学方法
采用SPSS 27.0 统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；
计数资料以频数或百分率（%）表示，率的比较采用连续性校正χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 患者一般情况
两组患者年龄、体重指数和手术时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较，n=25
表1 两组患者一般资料比较，n=25
2.2 术后镇痛效果
两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 评分均逐渐降低，组内比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
术后6 h、12 h、24 h，艾司氯胺酮组VAS 评分低于舒芬太尼组（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者不同时间点VAS评分比较，n=25
表2 两组患者不同时间点VAS评分比较，n=25
与本组术后6 h 比较，*P＜0.05；
与本组术后12 h 比较，#P＜0.05；
与本组24 h 比较，&P＜0.05；
与舒芬太尼组比较，△P＜0.05。
2.3 术后Ramsay镇静评分
术后6 h、12 h、24 h，艾司氯胺酮组患者Ramsay评分高于舒芬太尼组（P＜0.05）；
术后48 h，两组患者Ramsay 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组患者术后Ramsay镇静评分比较，n=25
表3 两组患者术后Ramsay镇静评分比较，n=25
与本组术后6 h 比较，*P＜0.05；
与本组术后12 h 比较，#P＜0.05；
与本组24 h比较，&P＜0.05；
与舒芬太尼组同一时点比较，△P＜0.05。
2.4 术后不同时段镇痛药使用例数
两组患者术后0～6 h、6～12 h、12～24 h 镇痛药使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患者术后不同时段镇痛药使用例数比较n（%）
2.5 术前及术后MoCA评分
两组患者术前1 d、术后1 d及术后3 d MoCA评分组间及组内比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。
表5 两组患者不同时间点MoCA评分比较，n=25
表5 两组患者不同时间点MoCA评分比较，n=25
2.6 不良反应
艾司氯胺酮组术后恶心、呕吐发生率为8%，舒芬太尼组术后恶心、呕吐发生率为32%，两组患者术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.125，P=0.077）。两组患者48 h 内均未见精神症状、呼吸抑制和瘙痒症状。
舒芬太尼是临床上最常用的阿片类镇痛药物，但因恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应而在PCIA的使用中受限[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮中分离出的右旋异构体，镇静、镇痛效果较强，起效快，且呼吸抑制轻微，对N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）亲和力是氯胺酮的2 倍，通过阻断丘脑—新皮质投射系统，非特异性抑制中脑和丘脑核的痛觉传导以及对脊髓NMDAR的作用发挥镇痛效应[9]。
本研究中，艾司氯胺酮组与舒芬太尼组患者在术后4 个时点VAS 评分均逐渐降低，而艾司氯胺酮组患者手术后6 h、12 h、24 h 的VAS 评分低于舒芬太尼组，表明艾司氯胺酮可在短期内改善术后镇痛效果。研究分析认为，艾司氯胺酮为非竞争性的NMDAR 拮抗剂，小剂量应用时能够抑制NMDAR活性，减少中枢敏感化，同时对应用麻醉药后痛觉传导通路的长时间增强效应起到抑制作用，因而可以调高痛阈，减少麻醉后痛觉敏感现象[10-11]。而艾司氯胺酮组与舒芬太尼组在手术后48 h 的VAS 评分比较无明显差异，表明在TURP 术中补充艾司氯胺酮的镇痛效果可能仅限于术后24 h。
本研究采用MoCA量表评估患者术前1 d和术后1 d 及术后3 d 的认知功能，结果显示，两组患者术前1 d、术后1 d及术后3 d的MoCA评分无明显差异。提示艾司氯胺酮和舒芬太尼对TURP患者的认知功能均无显著影响。TURP理想的镇静状态为在无外界刺激下，患者处于睡眠状态，但易被唤醒且可与医护人员进行交流，从而促进手术顺利施行，待刺激消失后又能快速进入睡眠状态。本研究发现，艾司氯胺酮组患者术后6 h、12 h、24 h的Ramsay镇静评分显著高于舒芬太尼组。提示艾司氯胺酮在TURP 中的镇静效果较好，利于稳定患者生命体征，缓解疼痛。此外，两组患者术后恶心、呕吐发生率亦无明显差异。说明艾司氯胺酮用于TURP较为安全，不增加不良事件的发生风险。
综上所述，艾司氯胺酮在老年患者经尿道TURP术后PCIA中能产生较好的镇痛和镇静效果，对患者术后认知功能没有影响，且不增加不良反应的发生。但本研究样本量小，且未对艾司氯胺酮应用于PCIA最佳剂量进行随机对照研究，因此，艾司氯胺酮用于PCIA的效果扔有待扩大样本量进一步研究。
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