浦健 刘超
宁波市鄞州区第二人民医院麻醉科，浙江宁波 315040
妊娠分娩指胎儿脱离母体单独存在的整个过程，分娩疼痛是正常生理状况，分娩过程中的子宫收缩引发的疼痛会对母体产生一定损伤，从而影响机体内环境稳定[1]。既往研究显示，疼痛会导致母体发生应激反应，对分娩过程与母婴结局造成一定影响[2]。因此，选择安全、高效的麻醉方式与麻醉药物，有利于提高分娩质量，改善母婴结局。连续硬膜外麻醉是临床最广泛应用的分娩镇痛方式，镇痛效果明显且安全性较高[3]。罗哌卡因是临床常用的长效局部麻醉药物，其镇痛效果确切且安全性高；
地佐辛为阿片类镇痛药，可有效减轻分娩期间的痛觉，抑制外周损伤向中枢传递作用，从而达到镇痛效果[4]。但目前临床关于地佐辛联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛对应激反应及母婴结局影响的研究尚较少。基于此，本研究探讨地佐辛联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛对应激反应及母婴结局的影响，具体报道如下。
1.1 一般资料
选取2021 年11 月至2022 年1 月在宁波市鄞州区第二人民医院进行分娩镇痛的产妇61 例作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组（n=31）与对照组（n=30）。纳入标准：①单胎足月孕妇，且无病理性产科因素；
②美国麻醉师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；
③下肢无功能障碍。排除标准：①长期服用镇痛药、非甾体抗炎药及抗凝药；
②凝血功能异常；
③有麻醉方式禁忌证；
④对研究药物过敏；
⑤认知障碍不能配合研究。剔除标准：①顺转剖产妇；
②临床资料不全产妇。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经宁波市鄞州区第二人民医院伦理委员会审查批准（伦理学审批号：20210728-05.4），产妇及家属均知情同意并签署承诺书。
表1 两组产妇一般资料比较
1.2 方法
两组产妇在进入产房后，均使用多功能监护仪持续监测记录基本生命体征、宫缩强度与胎心情况，开放上肢静脉通路，液体补充选择滴注乳酸林格液。两组产妇均于宫口开至约3cm 时由医师进行麻醉镇痛分娩。两组产妇均采取侧卧位，双膝靠胸，常规消毒铺巾，使用1%的利多卡因（生产单位：河北天成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H13022314，规格：20ml:0.4g）进行局部麻醉后，使用17g 穿刺针正中入路，于L2～L3腰椎间隙进行硬膜外穿刺，低阻力注射器测压确定穿刺成功后置管，注射1.5%利多卡因3ml，测试是否进入蛛网膜下腔。研究组产妇采取0.75%浓度罗哌卡因（生产厂商：AstraZeneca AB，注册证号：H20140764，规格：10ml:75mg）20ml 与5mg 地佐辛（生产单位：扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20080328，规格：10mg/支）置入0.9%质量分数氯化钠注射液中，共150ml，背景剂量10ml/h，追加剂量8ml，时间锁定20min。连接硬膜外镇痛泵，产妇宫口全开后停止泵注，胎儿分娩后继续给予持续低浓度镇痛，2h 后根据产妇情况停止镇痛，拔出硬膜外置管。对照组产妇采取0.75%浓度罗哌卡因20ml 置入0.9%质量分数氯化钠注射液中，共150ml，剩余操作与研究组相同。两组产妇麻醉镇痛均由同组医师进行。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）用药后，根据VAS 记录患者疼痛情况，轻度疼痛平均值为（2.57±1.04）分，中度疼痛平均值为（5.18±1.41）分，重度疼痛平均值为（8.41±1.35）分。
1.3.2 应激反应指标 分别于分娩前、分娩后1h 通过化学比色法检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，使用放射免疫法检测血浆皮质醇（cortisol，COR）水平，氧化酶法检测血糖（blood glusoes，GLU）浓度（试剂盒购自武汉博士德生物工程公司）。
1.3.3 分娩方式 记录比较两组产妇最终分娩方式。
1.3.4 新生儿结局[5]①采用Apgar 评分，对出生后1min、出生后5min、出生后10min 的新生儿进行评估，总分10 分，＜4 分为重度窒息，4～7 分为轻度窒息，满10 分为正常新生儿；
②脐血血气分析静脉pH值的差异。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间及组内比较分别行独立样本t检验和配对样本t检验，不同时间的计量资料采用重复测量方差分析；
计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 VAS 比较
与镇痛前相比，镇痛后10min、第二产程、第三产程时，两组VAS 均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；
与镇痛后10min 相比，第二产程、第三产程时，两组VAS 均逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；
镇痛后10min 和第二产程时，研究组 VAS 明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组产妇VAS 比较（，分）
表2 两组产妇VAS 比较（，分）
注：与镇痛前相比，*P＜0.05；
与镇痛后10min 相比，#P＜0.05；
与第二产程相比，△P＜0.05
2.2 应激反应情况比较
分娩后，研究组SOD 水平高于对照组，MDA、GLU、COR 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇分娩后的SOD、GLU、COR水平均比分娩前升高，MDA 水平均比分娩前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组产妇分娩前后应激反应情况比较（ ）
表3 两组产妇分娩前后应激反应情况比较（ ）
注：与分娩前相比，*P＜0.05
2.3 分娩方式比较
与对照组比较，研究组自然分娩率更高，剖宫产率更低，差异有统计学意义（χ2=0.040，P＜0.05），见表4。
表4 两组产妇分娩方式比较[n（%）]
2.4 新生儿Apgar 评分比较
出生后1min、出生后5min 及出生后10min，研究组与对照组新生儿Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与出生后1min 相比，两组出生后10min 的新生儿Apgar 评分均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组新生儿脐静脉pH 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。
表5 两组新生儿Apgar 评分与脐静脉pH 值比较（ ）
表5 两组新生儿Apgar 评分与脐静脉pH 值比较（ ）
注：与出生后1min 相比，*P＜0.05
相关研究表明，产妇分娩时的剧烈疼痛会增加交感神经兴奋，促进肾上腺素与儿茶酚胺分泌，致使子宫收缩，宫口扩张失调，孕妇血压升高，若未及时给予有效镇痛，易使产程延长，增加分娩风险[6]。同时，随着疼痛生理学不断发展，产妇愈加认同舒适化医疗观念，对分娩舒适性的要求不断升高[7]。临床无痛分娩方式要求给药方便、药效安全，不对运动神经产生阻滞，不影响正常宫缩。连续硬膜外麻醉方式是现阶段接受度较高的无痛分娩方式，罗哌卡因复合舒芬太尼是连续硬膜外麻醉最常见药物复合模式[8]。
罗哌卡因作为临床常用术后镇痛药物，其本质属于长效酰胺类局部麻醉药，可阻断钠离子进入人体神经纤维细胞膜，进而阻抑神经纤维兴奋与传导，因此具有麻醉及镇痛双重效果，且其与心肌细胞钠离子通道亲和力低，全身毒性小，较低浓度下不对运动神经产生阻滞。舒芬太尼是常见阿片类中枢神经镇痛药物，可复合局部麻醉。研究表明，舒芬太尼随着给药剂量增大，不良反应也随之增加[9]。阿片类药物受体主要为κ 受体、μ 受体与δ 受体，当μ 受体激活时产生镇痛效果，但会出现呼吸抑制，心率减慢，且易产生剂量依赖变化；
当κ 受体激活时可于脊髓部位产生镇痛镇静作用，伴随轻微呼吸抑制；
当δ 受体激活时可改变血流动力学[10]。因此，产妇分娩镇痛首要选择激活κ 受体、δ 受体药物。地佐辛为阿片类受体激动-拮抗剂，当κ 受体完全激活，可快速强效镇痛；
同时，κ 受体激活时可拮抗μ 受体，使不良反应发生概率降低，并且不具有成瘾性[11]。研究表明，地佐辛联合罗哌卡复合用药安全性良好，可作为硬膜外用药，具有镇痛、镇静效果[12]。本研究显示，镇痛后10min、第二产程研究组VAS 明显低于对照组，提示复合麻醉镇痛效果更好，但第二产程、第三产程两组VAS 均逐渐升高，分析与宫缩增强疼痛增加有关，但研究组患者仍维持在轻度疼痛。
分娩疼痛可导致机体应激反应，应激反应过度可直接损伤组织，影响子宫收缩，影响生产进程与产后康复，其中SOD 具有维持氧化反应动态平衡作用，MDA 为反应氧自由基释放以及清除的代谢反应终产物，GLU 属兴奋性神经介质，COR 是应激反应敏感指标。本研究显示，分娩后研究组SOD 水平高于对照组，MDA、GLU、COR 水平均低于对照组，且两组产妇分娩后的SOD、GLU、COR 水平均升高，MDA 水平均降低，提示两组产妇分娩镇痛后应激反应均有所缓解，且研究组产妇改善更明显，分析与复合麻醉镇痛更好相关，与既往研究结论一致[13]。
本研究中，研究组的剖宫产率更低，出生后1min、出生后5min 及出生后10min 时刻，研究组与对照组新生儿Apgar 评分与脐静脉pH 值相比无明显差异，提示地佐辛联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛不增加新生儿窒息风险。分析原因，两种药物联合麻醉用于分娩镇痛缩短产程，降低分娩风险，同时可有效快速麻醉对子宫体所支配的相对运动神经进行有效阻断，降低盆底、阴道与子宫颈肌力，利于婴儿娩出；
地佐辛的药理特性是分娩期不良反应发生概率降低，且其代谢无药理活性[14]，因而不对新生儿产生不良影响。相关研究显示，地佐辛联合罗哌卡因硬膜外麻醉起效快，阻滞腰部神经与支配子宫交感神经，扩张动脉血管，不影响胎儿脐动脉血流动力学与宫内吸氧[15]，本研究结果与其一致。
综上所述，地佐辛联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛有利于改善应激反应，降低中转剖宫产率，对新生儿结局无不良影响。本研究不足之处为地佐辛联合罗哌卡因抑制应激反应机制尚不清楚，有待增加样本量进一步研究。
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