张华 樊凌云 杨玉侠 陈春生 闫敬梅
剖宫产手术产妇在胎儿娩出后24 h内出血量>1 000 ml为产后出血，是临床产科最常见的并发症之一，若不及时有效治疗，会对产妇的生命构成极大的威胁[1,2]。相对于顺产，剖宫产产后出血的概率要更高，据临床统计，在剖宫产中，发生产后出血的概率达到2%～3%，由于产妇观念的改变，现在选择剖宫产的人数逐年攀升，剖宫产产后出血的概率也在不断增加[3,4]。同时瘢痕子宫孕产妇的增多，也导致产后出血风险增高，出血原因与瘢痕子宫产妇子宫前壁下段薄弱有关，与分娩中的某些因素有关，如胎盘滞留、子宫收缩乏力，还可能与凝血系统功能低等有关。在临床实际情况中，需要手术医师准确判断产妇出血的原因，并进行针对性治疗，才能保证产妇的生命安全。对于子宫收缩乏力的产妇可以给与缩宫素促进子宫收缩，同时对子宫进行按摩也可起到一定的作用[5]。经药物治疗及按摩均无显著作用的则需要结扎子宫动脉进行止血。研究发现，剖宫产后对于子宫的缝合方式也是影响出血的原因之一，常规缝合止血效果差，对子宫周围组织影响较大，不利于产后恢复，而针对瘢痕子宫下段薄弱的子宫下段折叠缝合疗效显著，有利于术后止血[6]。本研究为了探讨剖宫产的出血原因及相应治疗的临床疗效，在本院产科瘢痕子宫产妇中选取了60例进行观察，具体如下。
1.1 一般资料 选取我院2016年4月至2020年9月收治的瘢痕子宫产妇60例作为研究对象。按照抽签法分组，研究组(30例)年龄23～37岁，平均(31.42±4.13)岁。对照组(30例)年龄25～39岁，平均(32.04±4.36)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①行剖宫产手术者；
②均为单胎、瘢痕子宫；
③对本研究知情并同意参与。(2)排除标准：①合并心、肝、肾等全身严重疾病者；
②伴有免疫、凝血系统障碍者；
③合并精神、意识障碍者。
1.3 方法 (1)对照组：卡前列素氨丁三醇+常规缝合。并采用常规8字缝合法对出血部位进行缝合，并注射卡前列腺素氨丁三醇(常州四药制药有限公司)250 μg。(2)研究组：卡前列素氨丁三醇+子宫下段薄弱处折叠缝合。对子宫前壁下段薄弱处进行折叠缝合：手术医师由膀胱上方薄弱处底部进针，折扇式缝合薄弱部位至切口处，并利用同样的方式对薄弱处进行缝合处理。最后检查产妇宫腔无活动性出血即可对子宫切口常规缝合，然后注射250 μg卡前列素氨丁三醇。
1.4 观察指标 (1)出血情况：观察并记录术中、术后2 h、术后24 h出血量。(2)术后恢复情况：观察剖宫产术后首次下床时间以及住院时间。(3)并发症：观察产妇出现低血压、发热、休克的情况。(4)生活质量：采用改良版生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)对产妇产后的躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态进行评价，每项25分，总分100分，分数越高，生活质量越好。
2.1 出血情况 研究组术后不同时间出血量均低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 2组术后出血情况比较
2.2 术后恢复情况 研究组术后首次下床用时、住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组术后恢复情况比较
2.3 并发症 研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。
2.4 生活质量 研究组GQOLI-74问卷分数高于对照组(P<0.05)。见表4。
表3 2组并发症发生率比较 n=30,例(%)
表4 2组GQOLI-74问卷分数比较 n=30,分,
3.1 剖宫产后出血原因 多数产妇发生大出血都是在产后的2 h之内，是严重的分娩并发症。剖宫产术后出现产后出血有以下几个原因：(1)子宫收缩乏力；
(2)胎盘异常情况，如胎盘早剥、胎盘粘连等；
(3)软产道裂伤；
(4)产妇本身有凝血功能障碍。在实际临床剖宫产术中，为了胎儿的顺利分娩，手术医师通常会切断子宫平滑肌纤维为胎儿提供更大的空间，同时也会对产妇造成很大的创伤，子宫肌壁的完整性被破坏，再次妊娠子宫下段薄弱风险增高，薄弱处收缩差，更容易出现产后出血等并发症。笔者查阅相关文献，分析剖宫产后出血的原因如下：(1)子宫切口裂伤及血管破裂。由于手术操作医师的技术差异性，可能部分产妇的子宫切口较小较低，产程久的话即会导致组织水肿，若术中分娩相关手法过于粗暴、速度过快，会导致切口裂伤、血管破裂，一般这种裂伤沿着宫颈以下一直到阴道壁上段或向两侧横向撕裂，对于子宫血管、阔韧带甚至输尿管均会造成不同程度的破坏[7,8]。(2)宫腔表面出血。在胎盘剥离后，宫腔表面会有出血情况，即使子宫收缩力良好，局部出血仍然不好控制。(3)宫缩乏力。部分产妇羊水过多、产程过长等会体力不支，或者妊娠结局不良导致的产妇心理状态不稳定，都会对子宫收缩造成影响，宫缩乏力在产后出血原因中占比较大。(4)前置胎盘出血。胎盘下缘临近或者覆盖子宫颈口，这种情况是比较危险的，特别是伴有胎盘置入，胎盘面积越大，出血越多[9]。(5)胎盘早剥。这种情况会引起胎盘后血肿，血液渗入子宫肌层形成子宫胎盘卒中，继发宫缩不良引产出血、凝血障碍。
3.2 剖宫产后出血治疗方法 (1)子宫切口裂伤及血管破裂。在做子宫切口时可在腹膜反折下 1～2 cm做10～12 cm切口，保持两端向上的半弧形，胎头嵌顿者可由助手自阴道上推胎头，也可采用单叶产钳牵引胎头。若发生裂伤，可把子宫提出腹腔外，充分暴露切口后迅速钳夹撕裂的尖端及出血血管，然后用无齿卵圆钳缝扎止血[10,11]。当裂伤延及阔韧带时，可先打开阔韧带，暴露出血点及输尿管，游离输尿管后再钳夹缝扎止血，避免输尿管损伤。子宫深部出血可选择小针缝扎，子宫切口两个侧角均应>0.5 cm，避免漏缝。在缝扎时要保证回缩组织都缝合完毕，杜绝术后出血隐患[12]。术中纠正右旋子宫，防止子宫切口裂伤。对于产程长、胎头嵌顿较紧的产妇，胎头娩出时动作要轻柔缓慢。(2)宫腔表面出血。可用可吸收线局部 8 字缝合，不要穿透子宫全层，以免损伤周围脏器。若缝扎后出血效果欠佳，可考虑采用宫腔纱条填塞或者 Bakri 球囊压迫止血，24 h后经阴道取出[13,14]。放置宫腔纱条一定要注意填满整个宫腔，在关闭子宫的时候注意不要把纱条缝合到切口中。Bakri 球囊放置好以后一定要检查球囊是否脱出宫腔。若术中宫底胎盘剥离面出血，缝合困难，则仍旧选择纱条填塞止血[15]。(3)对于胎盘早剥者，可在产前给以肾上腺皮质激素改善凝血机制，术中补充凝血因子，纠正凝血机制，补充血容量，高凝期尽早使用肝素，若出现无法控制的出血应及早切除子宫[16,17]。(4)对于宫缩乏力则在胎儿娩出后，给予宫体肌注缩宫素，子宫软的产妇可同时加用欣母沛、催产素维持，产程长或用过宫缩抑制剂可静推葡酸钙拮抗。(5)前置胎盘出血则在胎儿娩出后节律性按压宫底，另一手轻轻牵引脐带，当胎盘无自娩倾向时再徒手剥离，娩出后应检查胎盘的完整性，植入的胎盘，可先剪刀楔形剪除但不宜损伤肌层，创面 1 号可吸收线缝扎，子宫下端的胎盘剥离面出血可选择宫腔纱条填塞压迫或排式缝合[18]。
本研究结果显示，研究组术后不同时间出血量均低于对照组术后首次下床用时、住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，GQOLI-74问卷分数高于对照组(P<0.05)。说明子宫下段薄弱处折叠缝合在降低瘢痕子宫剖宫产后出血量中的效果显著。此外，本研究应用卡前列素氨丁三醇促进子宫收缩，缝合后使用此药物，可收到良好的促子宫收缩止血效果。
综上所述，在瘢痕子宫的产妇中，明确其出血原因，并及时给予有效的止血措施对于产妇的安全有着重要的意义，应用促进子宫收缩的药物以及尽快多种方法缝合子宫对于止血的疗效显著，值得临床推广。
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