金 华，茅燕萍
(安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)
尿酸性肾病又称“痛风性肾病”，是指嘌呤代谢紊乱或肾脏排泄减少引起的高尿酸血症，尿酸及其结晶沉积于肾脏引起肾损害的一类疾病。中国高尿酸血症患者已达1.2亿[1]。血尿酸正常人群肾脏病的发生率为2.9%，与之相对的高尿酸血症患者并发肾脏病的发生率则高达15.1%，是前者风险的5倍[2]。有40% 以上痛风患者可以发展为慢性肾脏病，尸检发现79%～99%痛风者患有尿酸性肾病[3]，因此高尿酸血症与痛风关系密切。流行病学资料显示，中国10年间高尿酸血症的患病率增加近10倍，血尿酸水平升高是急慢性肾功能衰竭发生及预后差的预测因素[4]。因此，高尿酸血症已成为慢性肾脏病病情进展的独立危险因素，重视尿酸性肾病的防治具有重要的临床意义。曹恩泽出身于新安医学世家，是第三批和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现为安徽中医药大学第一附属医院主任医师，从事中医肾病的临床、教学及科研工作近50年，创立了“清补法”“化瘀通络法”等中医辨治肾病的方法。针对尿酸性肾病的发病特点，曹恩泽建议采用分期辨治的方法。现将其临床经验总结如下。
中医学对本病的命名尚无统一标准，但是根据其临床表现，可归属于“痛风”“痹证”“腰痛”“水肿”“石淋”“肾劳”的范畴[5]。《丹溪心法》有云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚。”《格致余论·痛风论》曰：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚。”《医学入门·痛风》载：“形肥勇者，多外因风湿生痰。”这些文献都明确记载痛风及尿酸性肾病的发生与感受外邪、饮食、肥胖等有关。肾为先天之本，脾为后天之本，因先天禀赋不足，加之饮食劳倦，使脾肾阳气亏损，寒湿内盛，而成虚实夹杂之证。湿浊痰瘀是基本病理因素，痰瘀互结，日久滞留血脉，伤及肾脏，致肾气不足，肾络痹阻；
加之素体本虚，外受风邪，风邪阻络，加重肾络痹阻。此外，湿浊、痰瘀郁久化热，可致痰浊瘀热，痹阻腰腑关节或煎灼阴液，尿中杂质结为砂石，则为石淋；
湿热浸淫，热伤肾络，迫血妄行，则为血淋。因此，尿酸性肾病的基本病机为脾肾不足，兼夹湿浊、痰瘀，为本虚标实之证。正如国医大师朱良春指出，本病为“脾肾失调，湿浊痰瘀痹阻，饮邪淫溢，诸症并发”[6]。国内学者对本病的病机亦有相同认识[7-9]。根据尿酸性肾病的发病特点，临床可分为急性发作期和稳定期。曹恩泽认为，急性发作期以标实(湿热、痰瘀)为主，由于湿浊属阴，可从寒化为寒湿，阻滞腰腑关节，而成寒湿痹阻之证；
湿浊郁久，也可从热化，形成湿热痹阻之证；
痰瘀互结，闭阻经络，而生痰瘀阻络之证。稳定期主要以脾肾不足为主，可因气血阴阳亏虚不同，分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证和肝肾阴虚证。
曹恩泽根据尿酸性肾病急性发作期和稳定期的不同病机特点，结合病情缓急，进行分期论治，各有侧重。在治疗上注意痰、湿、热、瘀等多种实邪兼顾，根据经验用药以清流洁源，使邪实得除，同时兼顾补益脾肾扶正，以助化湿祛浊、闭藏有度。此外，脉络瘀阻贯穿于本病各个时期，包括瘀血阻络和风邪阻络，故活血化瘀、搜风通络贯穿于治疗的全过程，曹恩泽尤其擅长运用地龙、全蝎、僵蚕、水蛭、蝉蜕等药以逐肾络之瘀，并辅以雷公藤、青风藤、络石藤以祛风通络，可治沉疴痼疾，直达病所。具体治法包括清热利湿、补益脾肾、活血化瘀、祛风通络，即“清补化瘀通络”法，这是曹恩泽辨治肾病的中医独特疗法[10]。
2.1 急性发作期 多因患者饮食不节、贪食肥甘厚腻之品或饮酒过度所致，其病机特点为湿热痹阻、寒湿痹阻、痰瘀阻络，治疗当以清热利湿化瘀通络、温阳散寒祛湿通络、化痰祛瘀通络等为主，兼以健脾补肾。
2.1.1 湿热痹阻 临床表现为关节灼热、红肿疼痛，痛处拒按，伴有发热，口喝饮水不多，烦闷，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治以清热利湿、化瘀通络之法，方用四妙散加减。曹恩泽认为本病一般情况下不适合施以苦寒之重剂，以防太过伐伤胃气，耗伤阴液；
应注意顾护脾胃，防止药物伐伤阴阳，故用药应轻灵透达，常用黄柏、苍术、生薏苡仁、土茯苓、连翘、淡竹叶、白茅根、豨莶草、泽泻、萆薢、菊花、钩藤、生大黄、雷公藤等。
2.1.2 寒湿痹阻 临床表现为肢体关节冷痛，痛有定处，屈伸不利，遇寒痛增，得热痛减，或痛处肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉弦紧或沉紧。治以温阳散寒、祛湿通络之法，方用三妙散合蠲痹汤加减，常用药物有苍术、牛膝、黄柏、桂枝、杜仲、淫羊藿、羌活、独活、萆薢、芍药、防风、川芎、僵蚕、全蝎、海风藤、雷公藤等。
2.1.3 痰瘀阻络 临床表现为关节肿胀变形，屈伸不利，伴有僵硬，麻木不仁，局部皮肤紫黯，舌质紫黯，或有瘀斑，苔白腻，脉细涩。治以化痰祛瘀通络之法，方用四妙散合桃红四物汤加减，常用药物为苍术、川牛膝、黄柏、生薏苡仁、陈皮、茯苓、黄芪、白术、桃仁、川芎、赤芍、莪术、大黄、地龙、僵蚕、全蝎等。
2.2 稳定期 此期病机特点为本虚为主，兼有标实，分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证，治以健脾益肾、温补脾肾、滋阴补肾为主，兼顾化湿、祛浊、化瘀、通络之法。
2.2.1 脾肾气(阳)虚 临床表现为持续蛋白尿、泡沫尿、夜尿多、尿频、腰膝酸软、乏力、浮肿，以及痛风石形成、肾功能损害等。治以健脾益肾、化湿通络之法，方用无比山药丸加减。早期以健脾益气为主，兼以益肾；
后期则脾肾同补。组方遣药上，以益气健脾为先，常用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁等；
但人参等益气之品药性峻烈，用后反而易致气机壅滞，需慎用；
补肾可用熟地黄、桑寄生、山茱萸、菟丝子、肉苁蓉、金樱子、芡实、桑螵蛸等，但慎用附子、肉桂等温燥之品；
并配伍泽泻、玉米须、苍术、砂仁、生大黄、僵蚕、地龙、全蝎等化湿泄浊、祛瘀通络之品；
阳虚者配伍狗脊、桑寄生、淫草藿、杜仲等。
2.2.2 肝肾阴虚 病程日久，临床表现为关节痛甚、局部关节变形、麻木不仁、筋脉拘急、屈伸不利、头晕耳鸣、颧红口干、烦热盗汗、失眠多梦、遗精、蛋白尿等。治以滋阴补肾、化瘀通络之法，方用左归丸加减，常用药物有熟地黄、山药、山茱萸、知母、黄柏、女贞子、枸杞子、茯苓、泽泻、虎杖、川芎、牡丹皮、莪术、蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎等。
张某某，男，62岁，患者3年前因反复出现跖趾关节、膝关节红肿疼痛，在外院查血尿酸712 μmol/L，血肌酐115.7 μmol/L，尿蛋白(+)，诊断为尿酸性肾病、慢性肾脏病3期。先后予“秋水仙碱”“双氯芬酸钠缓释片”“非布司他”等药物口服治疗，关节疼痛缓解。后多次因进食油腻后关节疼痛反复发作。2020年5月15日就诊于安徽中医药大学第一附属医院肾内科，查血尿酸617 μmol/L，血肌酐217.2 μmol/L，尿总蛋白与尿肌酐比值为0.83。患者既往无高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史。刻下右侧第一跖趾关节、左侧膝关节疼痛、红肿灼热，伴乏力倦怠、腰酸膝软、双侧踝关节轻度浮肿，小便短少黄赤，尿中泡沫增多，夜尿3～5次，舌淡红，苔黄腻，脉细滑。西医诊断：尿酸性肾病；
中医辨证：脾肾气虚、湿热痹阻证。治法：健脾益肾、清热利湿、通络止痛。处方：生黄芪40 g，薏苡仁、忍冬藤各30 g，豨莶草、土茯苓各15 g，白术、茯苓、苍术、川牛膝、黄柏、泽泻、雷公藤、玄参、延胡索、莪术、白芍、生大黄(后下)各10 g，甘草3 g。共14剂，水煎服，每日1剂。
2020年6月2日二诊。患者诉关节红肿疼痛缓解，仍有乏力倦怠、腰酸膝软、下肢轻度浮肿、泡沫尿、尿赤频多，舌淡红，苔黄微腻，脉细滑。于上方去豨莶草、忍冬藤、雷公藤、玄参、延胡索、甘草、白芍，加用玉米须30 g，车前草、山药各15 g，山茱萸、僵蚕各10 g，全蝎2 g。共30剂，水煎服，每日1剂。
2020年7月3日三诊。患者诉乏力、腰酸、下肢浮肿、泡沫尿、大便难解，舌淡红，苔薄黄，脉细滑。复查血尿酸502 μmol/L，血肌酐205.1 μmol/L。治以健脾益肾、化湿通络之法，处方调整为生黄芪40 g，白术、芡实、薏苡仁、玉米须、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g，车前草、山药各15 g，熟地黄、肉苁蓉、山茱萸、茯苓、苍术、泽泻、莪术、地龙、僵蚕、生大黄(后下)各10 g，全蝎2 g。共30剂，水煎服，每日1剂。
2020年8月28日四诊，患者诉诸症减轻，复查血尿酸514 μmol/L，血肌酐181.4 μmol/L。继予健脾益肾、化湿通络之法为主，并坚持饮食控制，巩固治疗6个月，期间复查血尿酸466～507 μmol/L，血肌酐154.2～179.0 μmol/L。
按 此患者初诊时表现为关节红肿疼痛、乏力、腰酸膝软、尿赤频多、泡沫尿，舌淡红，苔黄腻，脉细滑，伴血尿酸升高、肾功能损害，系尿酸性肾病，中医辨证为脾肾气虚、湿热痹阻证。此病乃因长期饮食不节、嗜食膏粱厚味，加之人过中年，脏气日渐衰退，致使脾肾受损，痰湿内盛，久而血行不畅、郁而化热，导致痰、热、瘀积聚于体内，肾络痹阻，形成本虚标实之证，以脾肾两虚为主，湿热痹阻为标。治疗应遵循“清补化瘀通络”之法，即健脾益肾、清热利湿、通络止痛。并根据急性发作期和稳定期的不同病机特点，综合病情缓急，进行分期论治。该患者初诊时为急性发作期，湿热痹阻明显，故以清热利湿、通络止痛为主，同时顾及脾肾，方药以四妙散为主以清利湿热，并加用土茯苓、泽泻、茯苓、生大黄、延胡索以加强清热、祛湿之功；
由于脉络瘀阻贯穿于本病各个时期，包括风邪阻络和瘀血阻络，故予豨莶草、忍冬藤、雷公藤、延胡索、莪术以化瘀搜风通络止痛；
配伍甘草、白芍缓急止痛，生黄芪、白术以兼顾脾肾之虚。待急性期病证缓解后进入稳定期，该阶段病机以脏腑气血阴阳不足为主，其治疗需要通过调整相关脏腑功能，鼓舞正气，起到促使湿浊痰瘀之邪排出的作用。该患者稳定期主要表现为乏力、腰酸、下肢浮肿、泡沫尿等脾肾亏虚之象，故治疗上应以健脾益肾为主，兼以化湿泄浊通络之法，方药以无比山药丸加减，以熟地黄、肉苁蓉、山药、山茱萸、芡实、黄芪、白术以补益脾肾之虚；
茯苓、泽泻、薏苡仁、苍术、车前草、玉米须以利湿泄浊；
配伍莪术、地龙、僵蚕、全蝎、生大黄以化瘀祛风通络，煅龙骨、煅牡蛎以泄浊排毒。在治疗各阶段均体现了“清补化瘀通络”的肾病治疗大法。
曹恩泽认为，尿酸性肾病的基本病机为“脾肾亏虚为本，湿浊痰瘀为标”，治疗基本原则为“清补化瘀通络”，“补”者以补益脾肾为主，“清”者以清热利湿为主，“化瘀通络”贯穿本病治疗全过程。在辨治时还应根据急性发作期和稳定期，进行分期论治。在急性发作期以湿热、寒湿、痰瘀等标实为主，治疗应以清热利湿、温阳散寒、化痰祛瘀通络等为主，在缓解期兼顾脾肾亏虚之本。在稳定期以脾肾不足为主，兼顾化湿泄浊、化瘀通络之法，以鼓舞正气，促进尿酸排泄，稳定肾功能。
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