张四美 ，房红梅 ，杨晰宸 ，宁 蓉 ，龙毅坚 ，李 蕊 ，金亚菊
（1）云南中医药大学第二临床医学院，云南 昆明 650500;2）昆明市第二人民医院康复医学科，云南 昆明 650204）
脑卒中又称脑中风或脑血管意外，是脑出血或缺血所致的急性脑血管疾病[1]，具有高发病率、死亡率、致残率、复发率和经济负担等特点[2]。脑卒中是我国疾病所致寿命减少的第1 位原因[3]，是全世界范围内造成死亡的第2 大原因，同时也是全球范围内导致残疾的第3 大原因[4]。脑卒中后大多遗留功能障碍，单侧忽略是脑卒中后常见并发症之一，常伴随着认知行为障碍[5]。单侧忽略是患者对来自病变大脑的信息整合出现障碍导致对侧身体的视、听、触以及运动能力等缺失[6]，一些患者可有不同形式的表现，如仅有一侧自我或非自身为中心的忽视，或一侧自身为中心的忽视而另一侧则非自身为中心的视觉忽略[7]，其临床症状以身体轴线为中心，距离身体轴线越远，越容易发生忽视，忽视情况也越严重[8]。单侧忽略不仅对跌倒风险、住院时间长短、患者感觉、知觉和生活质量产生负面影响，而且也会影响后续的康复疗效，因此早期发现和治疗脑卒中后单侧忽略是急需解决的一个难题[9-11]。近年来单侧忽略的康复训练方法逐渐增多，但临床观察发现，患者对患侧的注意时间非常短暂，训练效果不能保持[12]。“自上而下”方法激励患者注意到被忽略的空间并尽最大能力代偿，而“自下而上”方法直接针对存在的障碍[13-15]。双面折镜是2019年6 月昆明市第二人民医院康复医学科房红梅主管治疗师自主研发的用于治疗脑卒中单侧忽略的一种治疗装置[实用新型专利（专利号：ZL 202020118849.X）]，而双向折镜多维空间感觉刺激可调整感觉输入及刺激特征或直接改变注意不平衡，可以有效延长患者对患肢的注意时间。本文主要研究双向折镜多维空间感觉刺激治疗脑卒中单侧忽略的效果。
1.1 一般资料
选择2019 年6 月至2020 年12 月昆明市第二人民医院康复医学科入院的经评估存在单侧忽略的50 名脑卒中患者。纳入标准：（1）符合2019 年期间我国临床各级医院主要专科脑血管病的治疗指导要点标准和诊疗规范要求的脑血管病患者标准[16]；
（2）经画钟试验、划消试验评估存在单侧忽略患者；
（3）入选患者本人或授权委托人签署（或）均签署“双向折镜多维空间感觉刺激治疗脑卒中单侧忽略”知情同意书。
排除准则：（1）生命体征不稳定的；
（2）有意识障碍，严重的认知障碍者；
（3）有视觉、听觉严重障碍及失语等情况不能配合治疗患者。
将上述50 名患者随机划分试验组和对照组，每组25 例。计数资料使用卡方检验，计量资料使用t检验，2 组患者的基本信息数据和资料，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。
表1 2 组患者的一般资料[ /n（%）]Tab.1 General data of the two groups [ /n（%）]
表1 2 组患者的一般资料[ /n（%）]Tab.1 General data of the two groups [ /n（%）]
1.2 治疗方法
2 组均采用脑卒中后常规单侧忽略康复治疗，试验组在上述治疗基础上增加双向折镜多维空间感觉刺激治疗。实验流程，见图1。
图1 实验设计流程图Fig. 1 Flowchart of experimental design
1.2.1 常规治疗治疗师指导患者做忽略侧肢体触觉刺激，如用刷子及粗糙毛巾接触患肢等。同时使用神经促通技术强化本体感觉刺激、进行ADL 的训练、视扫描训练、强制性躯干旋转训练等[17-21]，治疗40 min/次，5 次/周，持续4 周。
1.2.2 双面折镜治疗（1）设计理念：双面折镜由立柱和其两侧与之连接的的2 个镜框和2 面镜子组成。双面折镜两面镜子间成一定的角度对开，除能有成像的功能来让患者自己观察到自己的身体情况外，还包括能够让每个患者能区分出二面完全不同的镜子，提高患者对自己患侧身体的了解。标识条贴于镜子上，以便于身体中线标记。此外，把手被安装在分隔框里的滑块上，患者可以利用触摸觉增加视觉效果，如触摸和移动把手等将患手移动到身体中线前方，用于单侧忽略治疗，双面折镜图，见图2。双面折镜可呈现出多维空间，予以视觉激发可使患者注意到患肢，感官刺激作用诱发形成人体中线图示，结合听觉、嗅觉及体外器械训练可促进患肢感觉恢复。双向折镜多维空间感觉刺激治疗不仅能改善脑卒中后单侧忽略情况，还能在一定程度上治疗注意力障碍。
图2 双面折镜Fig. 2 Bidirectional fold mirror
（2）治疗方法: 由于单侧忽略患者忽略侧视觉、触觉、空间定位能力缺失，治疗师将双面折镜摆放于能投射被患者忽略的患侧肢体的视线落点的角度，对开立于患者面前，利用两面折镜形成的折角，创造多维空间帮助患者看见自己的全身，有效弱化健侧视觉空间，可以对患者起心理提示作用，引起患者对其患侧部位的注意，强化患侧视觉空间的密集训练，同时对患侧肢体施予感觉刺激训练加强激励反馈[17]。具体训练方法：①上肢训练：治疗师可在双面折镜上粘贴一些标识物标注身体中线，让患者患侧上肢放在身体正中线前方，例如通过触摸和挪动双面折镜滑槽上特定颜色、特定形状的物体做越过中线的运动，由于双面折镜的镜子特性，患者可以通过运动觉强化视觉。②下肢训练：对于患者患侧下肢的治疗，治疗师可以通过双面折镜上的脚蹬，给患者做一些下肢的运动训练，增强患者下肢的神经恢复，从而恢复患者脑部对下肢的控制。③辅助系统：双面折镜可分为多个板块，其中一个板块可设置有显示屏，治疗师可根据治疗的需要，播放一些训练视频等，便于加强患者视觉印象，辅助治疗等。随着患者治疗情况的好转，治疗师可以将折镜内的一块镜子利用设置的遮挡物遮住或者直接暂时拿掉，让患者分辨两侧。双面折镜治疗40 min/次，5 次/周，治疗持续4 周，治疗过程见图3。
图3 治疗过程Fig. 3 The treatment process
1.3 评价方法
治疗前、治疗2 周、治疗4 周对入选的患者进行患侧持续注意时间、感觉功能测定、中线偏离角度、画图（钟）实验、FMA、ADL 6 方面的评估，用数字量化患者单侧忽略严重程度。
1.3.1 患侧持续注意时间采用观察法，记录患者端坐位康复治疗开始前无干扰状态下持续注意患侧的时间，以s 为单位。
1.3.2 感觉功能测定对四肢关节进行浅感觉及运动觉评估，浅感觉分阶以0 分（缺失）、1 分（减退或过敏）、2 分（正常）进行标记；
运动觉以0 分（超过ROM1/2 识别）、1 分（≤ROM1/2 识别）、2分（5°范围内识别）表示感觉障碍严重程度[22]。
1.3.3 中线偏离角度以患者身体中线与双臀接触面垂直线为参照基线，测量身体偏移角度。中线偏离角度与坐位平衡稳定性维持呈正相关。随着患者平衡能力改善也可评估站立位下中线偏离角度，此课题仅涉及端坐位中线偏离角度记录。
1.3.4 画钟实验包括轮廓、数字、指针（10：15）三要素，通过画图评估患者视空间能力。
1.3.5 FMA 评估评估患者治疗前后肢体平衡功能。
1.3.6 ADL 评估观察患者进食活动量化患者此项功能的独立程度，再通过0 分（仅注意及吃健侧食物）、1 分（可注意及吃餐盒向患侧过半食物）、2 分（均衡注意及吃餐盒食物）量化进食过程空间忽略偏差。
1.4 统计学处理
2.1 各观察指标统计情况
各组数据经过球形检验，结果均不满足球形分布假设，通过多变量方差分析，结果显示患肢持续注意时间、感觉功能评分、中线偏离角度等各组治疗4 周后与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。治疗时间（2 周、4 周）与分组存在交互作用（P＜ 0.01），说明随着治疗时间的延长，对治疗结果有影响。
2.1.1 患侧持续注意时间治疗后试验组较对照组持续时间极大地延长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 2 组患者治疗前后患肢注意力持续时间比较[（），s]Tab.2 Comparison of the attention time of the affected limb before and after treatment [（），s]
表2 2 组患者治疗前后患肢注意力持续时间比较[（），s]Tab.2 Comparison of the attention time of the affected limb before and after treatment [（），s]
与对照组比较，**P ＜ 0.001。
2.1.2 感觉功能治疗后试验组感觉功能评分较对照组提升，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明经治疗后，浅感觉和运动觉明显改善，见表3。
表3 2 组患者治疗前后感觉测定比较[（），分]Tab.3 Sensory measurement before and after treatment was compared between the two groups [（），points]
表3 2 组患者治疗前后感觉测定比较[（），分]Tab.3 Sensory measurement before and after treatment was compared between the two groups [（），points]
与对照组比较，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.001。
2.1.3 中线偏离角度治疗后指标与对照组比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明双面折镜治疗对改善脑卒中后中线偏移情况效果显著，见表4。
表4 2 组患者治疗前后中线偏离角度比较[（），度]Tab.4 Comparison of midline deviation angle between the two groups before and after treatment [（），angles]
表4 2 组患者治疗前后中线偏离角度比较[（），度]Tab.4 Comparison of midline deviation angle between the two groups before and after treatment [（），angles]
与对照组比较，**P ＜ 0.001。
2.1.4 画钟试验治疗后指标与对照组比较有统计学意义（P＜ 0.05），说明双面折镜治疗对改善患者的画钟实验疗效显著，见表5。
表5 2 组患者治疗前后画钟试验比较[（），分]Tab.5 Comparison of clock drawing test between the two groups before and after treatment [（），points]
表5 2 组患者治疗前后画钟试验比较[（），分]Tab.5 Comparison of clock drawing test between the two groups before and after treatment [（），points]
与对照组比较，**P ＜ 0.001。
2.1.5 FMA 评估治疗后指标与对照组比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明治疗后患者肢体平衡功能情况显著性改善，见表6。
表6 2 组患者治疗前后Fugl-Meyer 平衡测定比较[（），分]Tab.6 Comparison of Fugl-Meyer balance measurement between the two groups before and after treatment[（），points]
表6 2 组患者治疗前后Fugl-Meyer 平衡测定比较[（），分]Tab.6 Comparison of Fugl-Meyer balance measurement between the two groups before and after treatment[（），points]
与对照组比较，**P ＜ 0.001。
2.1.6 ADL（进食活动）评估治疗后指标与对照组比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明双面折镜治疗对改善患者自我照护的效果较好，见表7。
表7 2 组患者治疗前后日常生活活动能力（进食活动）比较[（），分]Tab.7 Comparison of activities of daily living（eating activities）between the two groups before and after treatmen [（），points]
与对照组比较，**P ＜ 0.001。
双面折镜可通过多途径的刺激，充分调动患者各项感觉器官参与治疗，提高患者对患侧持续关注情况。本研究中，各个治疗时间点的数据的差异具有统计学意义（P＜ 0.01），时间因素随分组的不同而有所差异（P＜ 0.01），患肢持续注意时间、感觉测定、中线偏移角度、画钟实验、FMA 测定和ADL6 项评估指标侧重于患者躯体空间自我认知能力的评估，2 组患者治疗前后比较结果差异具有统计学意义（P＜ 0.01），证明双面折镜的应用在促进患侧肢体空间感知及控制能力方面较常规康复治疗效果显著，能够极大的缓解脑卒中患者单侧忽略症状，促进单侧忽略患者功能康复。
近年来，利用镜像治疗单侧忽略也取得了较好的效果[23-26]。双面折镜与镜像疗法均以镜子为工具，但镜像疗法是利用运动想象，通过遮挡患肢，让健侧肢体在镜子前面做动作，造成一种患肢运动的错觉，激活损伤侧大脑镜像神经元系统中与偏侧忽略发生相关的重叠脑区，促进偏瘫同侧运动神经元路径的募集，以改善患肢的功能活动[27-28]。而双面折镜是利用多维空间刺激患者多感官，治疗患者因为脑卒中后忽略引起的注意力不能集中和单侧忽略症状。双面折镜本身构造的特殊性可以更好的加深患者对患侧的识别，有利于治疗患者忽略症状。单侧忽略患者除了肢体功能活动受损外，其忽略症状还会给患者的精神、心理等带来一系列变化，比如抑郁等消极情绪。双面折镜中显示屏的配置可以智能化的利用影像帮助患者更好的理解治疗师的训练，具备趣味性，能更好调动患者的情绪。双面折镜可以集评估和治疗为一体，它的边缘可以粘贴标识用于评估，脚蹬及把手等可以锻炼患肢肢体活动，这就避免了其它治疗方法使用时频繁更变仪器的繁琐，能够让患者更好的接受并适应治疗。
通过本课题研究，使用双面折镜可为脑卒中后单侧忽略患者创造多维空间，然后以多途径感觉刺激（视觉/听觉/触觉/本体感觉）治疗引导患者建立正常身体中线图示，能有效促进患者对躯干在空间位置的感知能力的恢复。但由于本课题样本数较少，缺乏随访研究，对双面折镜的治疗原理及效果需要进一步深入研究和探讨。
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