林丁丁 林少莲 林有辉 舒博 胡婕 叶胜难
1 福建医科大学附属第一院耳鼻咽喉科(福建 350005)
近年来，有研究[1]证明宽频声导抗测试(wideband tympanometry test, WBT)中的能量反射能较好的反映疾病引起的中耳压力改变，对中耳细微病变的分辨和检出尤其是分泌性中耳炎等疾病的诊断较226 Hz声导抗测试有更高的敏感性和特异性；
宽频声导抗测试是利用宽频(226～8 000 Hz)探测音对外中耳状态进行评估，以能量吸收率(energy absorbance, EA)作为衡量标准,WBT可测得患者宽频峰压(wideband tympanometric peak pressure, WBTPP)(380～2 000 Hz最大吸收率对应的压力)和0 daPa(即环境压力)下两条宽频声能吸收率曲线，并可通过与正常参考范围曲线比较，评估患者外中耳对各个频率的声能吸收率。本研究以随机选取的足月新生儿为研究对象，进行宽频声导抗测试，探讨婴儿中耳宽频声导抗(wideband acoustic immittance, WAI)能量吸收率及其相关的影响因素，为宽频声导抗能量吸收率应用于婴儿听力筛查提供参考。
1.1研究对象 随机选取2019年3月至2020年6月在福建医科大学附属第一医院产科足月出生的婴儿41例(82耳)为研究对象，其中出生3天31例(62耳)，42天10例(20耳)；
通过听力筛查68耳，未通过听力筛查14耳；
纳入标准：①所有受试对象均无听力损伤高危因素，无耳聋家族史；
②母怀孕史、分娩史无异常；
③外耳道形态正常且外耳道通畅。排除因哭闹导致状态不佳不能完成测试者，经监护人知情同意后纳入本研究。本研究通过福建医科大学附属第一医院伦理委员会批准。
1.2测试方法
1.2.1新生儿听力筛查 使用丹麦Interacoustics公司的Tian听力测试平台在本底噪声≤40 dB A的安静房间进行畸变产物耳声发射(distor-tion product otoacoustic emission, DPOAE)测试，测试初始刺激声的频率比f2∶f1=1.24，刺激强度分别为60 dB SPL和50 dB SPL，测试频率为2、3、4、5 kHz四个频率。通过标准：采用相位统计法评估测试结果，3个或3个以上测试频率通过获得清晰响应即为听力筛查通过；
若2个或2个以上测试频率未通过获得清晰响应即为听力筛查未通过。
1.2.2WAI测试 选用丹麦Interacoustics公司的Titan IMP440宽频声导抗测试仪在同一房间内对受试儿进行测试。在受试者自然睡眠时，选取大小合适的耳塞密闭外耳道，测试过程采用宽频短声作为刺激声，选用中等刺激速率，起始压力为+200 daPa，终止压力为-400 daPa，测试方向由正压至负压。经宽频声导抗测试模块处理后获得外耳道压力分别为0 daPa和WBTPP下226～8 000 Hz频率范围内仪器所设的107个探测频率的EA，选取226、324、408、500、667、840、1 000、1 296、1 681、2 000、2 669、3 363、4 000、5 339、6 727、8 000 Hz共16个频率的EA用于相关因素的统计学分析；
分析两种外耳道压力下不同频率能量吸收率的变化规律，比较外耳道处于不同压力下听力筛查通过与未通过组婴儿各频率EA，比较听力筛查通过组中出生3天和42天组各频率EA。
1.3统计学方法 选用SPSS24.0软件对数据进行统计学分析。使用配对样本t检验分析外耳道压力处于0 daPa和宽频峰压的能量吸收率；
使用独立样本t检验分析2种外耳道压力(0 daPa和WBTPP)下、听力筛查通过与否、出生3天、42天天龄对WBT声能吸收率的影响，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1外耳道压力为0 daPa和峰压时WAI各频率EA比较 外耳道压力为0 daPa和峰压时WAI各频率EA比较见表1，总体趋势见图1。可见，婴儿WAI声能吸收率随频率增大呈“两峰两谷”形态,即在低频及4 000 Hz附近较低、在1 296 Hz附近及高频较高，且在8 000 hz处有一最低点；
除226、840、1 000 Hz外，在324～667、1296～8 000 Hz范围内外耳道压力为0 daPa下的声能吸收率均小于WBTPP下，进一步统计分析表明，在1 296、1 681、2 000 Hz的声能吸收率差异有统计学意义(P<0.05)，其余各频率差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 各频率0 daPa和WBTPP下的EA比较
图1 外耳道压力为0 daPa和峰压时WAI各频率EA总体趋势
2.2外耳道压力为0 daPa和峰压时听力筛查通过与未通过组WAI各频率EA比较 当外耳道压力为0 daPa时，听力筛查通过组的EA均大于未通过组，进一步统计分析表明，408、500、667、2 669、4 000、6 727、8 000 Hz两组之间EA差异无统计学意义(P>0.05)，其余各频率差异均有统计学意义(P<0.05)。当外耳道压力为峰压时，听力筛查通过组WAI的EA均大于未通过组；
进一步统计分析表明，500、2 669、6 727、8 000 Hz的EA两组差异无统计学意义(P>0.05)，其余各频率两组之间差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 各频率0 daPa和峰压下听力筛查通过、未通过组EA比较
2.3外耳道压力为0 daPa和峰压时听力筛查通过组中出生3天与42天组WAI各频率EA比较 当外耳道压力为0 daPa时，除226 Hz外，听力筛查通过3天组其余各频率EA均小于听力筛查通过42天组，进一步统计分析表明，226、324、840、1 000、1 296、6 727、8 000 Hz3天组与42天组EA差异无统计学意义(P>0.05)，其余各频率两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。当外耳道压力为峰压时，除226、6 727、8 000 Hz外，听力筛查通过3天组其余各频率EA均小于听力筛查通过42天组，进一步统计分析表明，除226、324、1 000、1 296、1 681、6 727、8 000 Hz两组间EA差异无统计学意义(P>0.05)，其余各频率两组间差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 各频率0 daPa和峰压下听力筛查通过3天、42天组EA比较
3.1外耳道压力对WAI声能吸收率的影响 本研究结果显示正常婴儿WAI声能吸收率随频率增大呈“两峰两谷”形态,即在低频及4 000 Hz附近较低、在1 296 Hz附近及高频较高，且在8 000 Hz处有一最低点，与郝文洋等[2]观察到的正常新生儿WAI声能吸收率随频率增大呈“两峰两谷”形态，即在低频及3 363 Hz附近较低、在1 296 Hz附近及高频较高结果类似；
本研究结果显示当外耳道压力为0 daPa和峰压时，除1 296、1 681、2 000 Hz外，其余各频率差异均无统计学意义，与Sanford等[3]认为两者没有显著差异一致；
而与本研究结果不同的是，郝文洋等[2]研究结果显示两种压力下，除1 000 Hz和6 727 Hz外，其余各频率的WBI声能吸收率均有差异。造成研究结果不同可能有以下几方面的原因：首先，受试者入组标准不同，本研究对象为随机选取的正常婴儿，而郝文洋的研究对象为通过TEOAE听力初筛的新生儿；
其次，受试者年龄不同，本研究为婴儿，郝文洋的研究中仅为新生儿，而外耳道压力为0 daPa和峰压时WAI测试中年龄因素对中耳成熟程度的影响均重要[4]。本研究结果显示本组正常婴儿外耳道压力为0 daPa和WBTPP时的声能吸收率差异主要体现在324～667、1 296～8 000 Hz， WBTPP下此频段的声能吸收率高于0 daPa下，提示正常婴儿WBTPP下中耳在此频段的声能吸收优于0 daPa下。
3.2听力筛查通过与否对WAI声能吸收率的影响 Hunter等[5]对324例新生儿进行WBI测试及1 kHz声导抗测试，并与DPOAE结果进行比较，发现宽频声导抗的结果与DPOAE通过相关，DPOAE通过组1～6 kHz WAI的EA明显高于未通过组。Sanford等[6]报道外耳道处于不同压力时，DPOAE听力初筛通过者声能吸收率均比未通过者高。本研究结果显示，无论外耳道压力为0 daPa还是峰压时，听力筛查通过组WAI声能吸收率均大于未通过组，当外耳道压力为0 daPa时，除408、500、667、2 669、4 000、6 727、8 000 Hz外，其余各频率差异均有统计学意义；
当外耳道压力为峰压时，除500、2 669、6 727、8 000 Hz外，其余各频率差异均有统计学意义(P<0.05)。可见，外耳道压力为0 daPa和峰压时，听力筛查通过、未通过组WAI各频率声能吸收率比较有差异。随着新生儿听力普遍筛查在国内广泛开展，发现相当数量新生儿未通过听力筛查是由于中耳功能异常所致，中耳功能对于评估新生儿听力筛查未通过者的听力损失类型至关重要；
由于新生儿出生时外耳道及中耳尚未发育完善，中耳腔气化不全，中耳内可能含有羊水、间充质、胎粪、血液、脱落上皮、角化细胞等，常规听力筛查时有一定的假阳性率，故对新生儿进行中耳功能测试对于有效降低新生儿普遍听力筛查的假阳性率至关重要[7]；
传统声导抗的测试采用的是单一频率探测音(最常见为226 Hz和1 kHz)，而宽频声导抗测试采用226～8 000 Hz频率范围探测音，可同时采集此频率范围探测音的鼓室导抗图，并测得各频率的声能吸收率，相比传统鼓室导抗图具有更高的敏感性和特异性，尤其在中耳内细微或复杂病变检测方面，宽频声导抗可做出更准确的诊断[8],对于新生儿中耳功能评估更有优越性。传统声导抗联合宽频声导抗测试可进一步区分传导性或感音神经性听力损失，降低听力筛查假阳性率。
3.3年龄对WAI声能吸收率的影响 DPOAE听力初筛通过的婴儿，可认为其耳蜗外毛细胞和中耳功能均正常，虽然DPOAE并不是评价中耳功能最理想的方法，但是如果DPOAE正常可以预测中耳功能正常。从本研究结果看，当外耳道压力为0 daPa时，除226 Hz外，听力筛查通过3天组其余各频率声能吸收率均小于听力筛查通过42天组；
外耳道压力为峰压时，除226、6 727、8 000 Hz外，听力筛查通过3天组其余各频率声能吸收率均小于听力筛查通过42天组；
且DPOAE筛查通过组WAI的EA明显高于未通过组，即认为中耳功能正常组WAI的声能吸收率明显高于异常组，其原因可能是随着婴儿天龄的增加，鼓室发育间充质逐渐被吸收，中耳功能趋于完善，声能吸收率也增加；
与商莹莹等[5]的研究显示外耳道压力为0 daPa和峰压时WAI测试中年龄因素对中耳成熟程度的影响很重要的结果一致。
综上所述，外耳道处于不同压力时，对宽频声导抗大部分频率声能吸收率无影响；
新生儿听力筛查通过与否和天龄对WBT声能收率的大小有较显著影响；
根据Keefe等[9]对听力损失新生儿的研究显示，WAI是一种快捷高效的检查方法，能够提供不同天龄新生儿的中耳状况，可以成为耳声发射新生儿听力筛查的辅助手段。今后还需扩大样本量，更细致的划分年龄，以期建立我国婴儿WAI的正常值及异常标准，为WAI测试在婴儿听力筛查中的广泛应用提供参考。