刘样满， 王国安， 张海璐， 王润龙， 张鑫， 王新杰
平顶山市第二人民医院皮肤科，河南 平顶山 467000
耳廓对称性分在头部两侧，具有独特的三维立体结构特征，有重要美学形态。耳廓部位的肿瘤多发生于耳廓前面，一般需采用手术方法切除，该部位结构特殊，表面凹凸不平，皮肤与软骨粘连较紧，组织移动度极小，直接缝合张力大，血运差，容易坏死，缺损修复较为困难[1]。修复不当会造成挛缩瘢痕导致耳廓畸形、瘢痕问题，给患者造成较大的心理压力[2]。因此临床医生在切除耳廓肿瘤后修复耳廓缺损时，既要考虑手术修复的成功率，又要考虑美学重建。目前临床采用的方法有游离皮片移植、局部皮瓣修复、远位皮瓣修复[3]。游离皮片修复手术操作相对复杂，固定困难，术后打包加压包扎，不利于观察成活情况，加之此处血运较差，皮片难于成活，存在较大的风险。即使皮片成活，也常存在术后皮片收缩发红、发硬，色素沉着与周边皮肤不一致等缺点，影响美观[4]，所以术后修复，特别是大面积缺损的修复比较困难。本研究采用耳后蒂皮瓣修复耳廓皮肤肿瘤术中局部皮肤缺损8例，取得良好效果。
1.1 一般资料
纳入8例2019年6月至2021年6月期间我科收治的耳廓皮肤肿瘤切除术中同时采用耳后乳突区皮瓣修复耳廓皮肤缺损的手术患者。纳入标准：①术前常规化验无明显异常；
②耳廓肿瘤术后缺损不能直接缝合；
③耳廓肿瘤如果为恶性，需排除远处转移，且术后快速冰冻病理切缘、基底未见肿瘤细胞。排除标准：①耳廓局部存在感染；
②全身合并有严重心、肝、肾等系统疾病者；
③近期内口服抗凝药物者；
④不接受手术方案，不签署知情同意书者。其中男3例，女5例;年龄18～73岁，平均42岁。病程6个月～22年，平均3.5 年。肿瘤大小0.5 cm×0.5 cm～3 cm×2.2 cm。8例患者中有3例临床怀疑恶性肿瘤，经术前活检病理确诊角化棘皮瘤1例、基底细胞癌1例、原位黑素瘤1例，并经临床及彩超检查均排除淋巴结转移。另外5例术后病理均为良性，其中色素痣3例，脂溢性角化病2例。研究经本院学术管理委员会及伦理委员会审查(批准文号：PDSSEY-LL20195501)，术前充分告知患者并签署知情同意书。
1.2 手术方法
1.2.1 耳廓肿物切除 手术采用0.5%利多卡因局部浸润肿胀麻醉，先沿肿物边缘0.1～0.5 cm切开皮肤，深度至软骨膜，再沿软骨膜游离直至完全切除肿物。根据肿瘤类型决定切除边缘范围及深度。对于良性肿块，距边缘0.1 cm切除，对于恶性肿瘤，距边缘0.3～0.5 cm切除，待术中快速病理结果显示切除肿块边缘及基底无残留肿瘤细胞时，再行皮瓣修复缺损。8例患者中，耳廓肿瘤切除后遗留的缺损范围达0.8 cm×0.8 cm～3.3 cm×2.5 cm不等。
1.2.2 耳后带蒂皮瓣修复 皮瓣选取于耳后乳突处无毛发区，蒂部位置高度应与耳廓缺损处耳外缘相平行，宽度应与缺损区相适合，皮瓣蒂部长宽比例不超过4∶1，根据缺损大小标记皮瓣边缘切口线。局部浸润麻醉，沿标记线切开耳后皮瓣，锐性分离皮下组织，保留足够宽度、厚度。修整皮瓣，小心剪除中远端皮瓣下的脂肪组织使成为全厚皮瓣，与耳廓缺损区的厚薄相适应，将皮瓣中远端与耳廓对应创面的基底及皮内缝，合闭空腔，表皮间断对位缝合，最后将耳后供区缺损边缘游离减张缝合。皮瓣蒂部“桥下”创面下用油纱布填塞，皮瓣表面用油纱布覆盖，多层碎纱布填塞，适当加压包扎。术后2 d换药，换药时观察皮瓣血运情况，及时对症处理，以防皮瓣坏死，此后每隔3 d换药1次。术后2周左右拆除供皮区切口线及皮瓣边缘缝线。再观察1周，如皮瓣血运无异常，即3周左右离断皮瓣蒂部，并修复创面，继续换药观察。
1.2.3 术后随访 术前、术中及术后每次换药均测量肿块、缺损、皮瓣大小，观察皮瓣血运、质地、色泽、愈合情况，拍照记录。耳廓良性肿瘤患者随访6个月以上，恶性肿瘤患者要求随访5年以上，以便观察供皮区及皮瓣处瘢痕程度，以及肿瘤复发、转移可能。
8例患者术后皮瓣无1例发生坏死。1例73岁角化棘皮瘤患者，术后2 d出现皮瓣色泽稍差及皮瓣缘少许脓性渗出物，予以清创换药，红光照射，增加换药次数及口服头孢类抗生素等处理后皮瓣存活。余7例未发生感染，均获Ⅰ期愈合。术后继续观察随访6个月至1年以上，8例患者病变均无复发，耳廓外观良好，皮瓣色泽与周围皮肤颜色接近，瘢痕不明显，供区隐蔽，外观改善满意。恶性肿瘤患者继续随访。
典型病例1：患者女，18岁，右侧耳廓皮肤黑色斑18年，病变部位占据耳廓中部，皮损不规则，约3 cm×2.2 cm大小。临床诊断为先天性色素痣。手术距边缘1 mm切除肿瘤，形成耳廓内3.2 cm×2.3 cm 缺损。设计耳后乳突区带蒂皮瓣，皮瓣大小为 6.5 cm×2.4 cm舌形皮瓣。游离蒂皮瓣至耳廓缺损处，修复缝合。供区切口游离后直接拉拢缝合。在术后第4天换药时可见愈合良好。术后3周断蒂，随访第6个月时，耳廓外观无畸形，瘢痕轻微，未见复发(图 1A～1C)。
图1 耳廓色素痣切除患者行耳后乳突蒂皮瓣Ⅰ期修复 1A:耳廓内有黑色斑片，边界清楚，形态不规则；
1B:术后第4天，皮瓣血运良好；
1C:术后6个月，外观良好
典型病例2：患者女，32岁，耳垂前面黑色斑2年，约0.3 cm×0.4 cm大小，活检示原位黑素瘤。沿边缘0.5 cm切除肿块，切除后皮肤缺损1.1 cm×1.2 cm。取耳后乳突处带蒂皮瓣至耳垂正面修复缺损，供区游离后直接拉拢缝合，术后换药皮瓣愈合良好。随访半年未见复发(图 2A～2C)。
图2 耳原位黑素瘤切除患者行耳后乳突蒂皮瓣修复 2A：术前肿物范围；
2B:术后第10天；
2C:术后3周断蒂后
耳廓部位皮肤缺损因位置特殊，往往无法直接推进闭合，也不能在缺损部位周围皮肤做游离皮瓣转移，修复难度较大[5]。目前文献报道修复耳廓缺损的方法主要有：自体游离皮瓣移植[6]、耳后皮下蒂岛状皮瓣(旋转门皮瓣)[7]、耳前或耳后轴型皮瓣[8]、耳前随意皮瓣、耳前易位皮瓣转移修复等等[9-10]。自体游离皮瓣修复耳廓缺损，皮瓣固定困难，血供建立缓慢，存活有一定的风险[11]，游离皮瓣与耳廓皮肤质地、厚薄、颜色往往有差异，存在移植区边缘瘢痕、皮片晚期收缩等并发症[12]。耳后皮下蒂岛状皮瓣(旋转门皮瓣)方法需祛除耳前缺损的部分耳软骨，形成“隧道”,充分松解皮瓣蒂部,使耳后皮瓣向前旋转穿过耳软骨“隧道”覆盖耳廓缺损，如“隧道”狭窄或术后软组织水肿导致对皮瓣蒂部挤压或者牵拉，可引起皮瓣缺血坏死；
另外，带蒂岛状翻转皮瓣容易因为瘢痕挛缩形成“皮垫征”[13]，岛状皮瓣常保留较多皮下组织，皮瓣存活后局部隆起，影响美观[14]。采用耳前皮瓣修复耳廓缺损，因耳前供皮区面积有限，且取皮区瘢痕可能影响面部外形，故而仅能修复较小耳廓缺损[15]。
本研究采用耳后带蒂皮瓣修复耳廓肿瘤切除术后皮肤缺损，手术操作简便易行，相对于其他修复方式有明显的优势：皮瓣来源于耳后乳突区，此部位皮肤相对松弛宽阔，且与耳廓皮肤相近，色差不明显，满足耳廓正面所有部位缺损修复的需要[16-17]；
带蒂皮瓣内不含知名血管，血供好，不受常规皮瓣的长宽比例限制[18]，皮瓣修复后张力较小，全厚皮瓣不易发生挛缩或瘢痕狭窄，抗感染能力强，可获得较好局部外形，供皮区切口易缝合，瘢痕隐秘，不影响美观[19]。
本研究中8例患者耳廓肿瘤切除的缺损范围最小为0.8 cm×0.8 cm，最大为3.3 cm×2.5 cm，设计皮瓣均采用耳后乳突区带蒂皮瓣修复耳廓缺损，供皮区与受皮区临近，为同一术野，手术操作方便；
皮瓣带蒂，血运丰富，皮瓣张力小，包扎简便，换药时皮瓣移动小、不易脱落，易于术后观察，术后不臃肿，皮肤色泽、质地好。典型病例1为耳廓先天性色素痣，病变范围较大，达3.3 cm×2.5 cm，边缘不规则，切除后耳廓皮肤缺损大，术后采取耳后乳突区带蒂皮瓣修复耳廓缺损，皮瓣设计成舌形，与皮疹形状类似，稍大于皮疹，蒂部与皮疹平行，皮瓣蒂端稍厚，远端修剪为全厚皮瓣，以保证血运良好，术中术后观察皮瓣血运良好，待皮瓣成活，于术后3周断蒂，断蒂后可根据近端皮瓣厚薄适当修剪、缝合。术后回访半年，伤口愈合平整，无明显瘢痕，耳廓无畸形，双耳廓外形对称，疗效满意。对于良性肿瘤患者，术后需随访半年以上，以便观察术后瘢痕情况及耳廓是否瘢痕挛缩畸形，本组中5例良性肿瘤患者，随访均达半年以上，耳后供皮区瘢痕隐蔽，耳廓皮瓣色泽、质地与周边皮肤近似，耳廓无畸形，双耳廓外形对称。对于恶性肿瘤患者要求随访5年以上，以防肿瘤复发、转移，本组中3例恶性肿瘤患者已随访达1～3年，局部及全身状况无异常，无1例复发，继续随访中。
对于耳廓肿瘤切除后造成的皮肤或组织缺损，根据肿瘤的性质及所在位置，术前评估设计合适皮瓣修复方法，前提是一定要保证彻底清除肿瘤，对于恶性肿瘤应于术中冷冻病理明确切缘。设计耳后皮瓣切口尽可能沿皮纹并隐蔽于发际处，依据缺损创面的深浅来确定皮瓣的厚度。皮瓣过厚，容易在皮瓣和受区之间形成血肿，并致术后外形臃肿；
过薄，则造成血运不佳、不利于皮瓣成活[20]；
蒂部也不能太薄，否则会影响皮瓣的血供[21]。皮瓣缝合时需皮下、皮内缝合，与创面贴合紧密，术后进一步用油纱条使皮瓣与创面加压紧密，换药及断蒂时注意评估血运情况，必要时提前减张减压。
综上所述，耳廓皮肤肿瘤手术需要既能最大程度保留正常组织和减轻修复难度，又能完整切除肿瘤,减少复发可能。对于耳廓皮肤肿瘤切除后造成的皮肤缺损，采用耳后带蒂皮瓣修复耳廓皮肤缺损操作简单易行，术后疗效佳，无论操作上还是美学上，都符合临床要求，值得推广应用。
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