李 斌，石 岩，王艺伟，黄 承，董肖泰愚
北京市海淀医院/北京大学第三医院海淀院区骨科，北京 100080
股骨颈骨折是髋部骨折常见类型，约占全身骨折的3.58%，好发于中老年人[1-2]，但近年来高能量损伤如高处坠落、交通事故等引发的中青年股骨颈骨折数量逐年增加[3]。高龄股骨颈骨折患者为减少卧床时间，降低肺部感染、压疮、深静脉血栓形成的概率[4]而选择行全髋关节、人工股骨头置换等；
而保留股骨头、闭合或切开复位内固定则是中青年股骨颈骨折治疗的首选方法，其中3枚空心螺钉内固定术是临床上应用最为广泛的治疗手段[5]。有学者认为3枚空心螺钉生物力学性能较差，内固定术后仍有较高的股骨头坏死及骨折不愈合率；
而4枚空心拉力螺钉能够使骨折断端应力分散作用及稳定性增强，且能提供有效的滑动加压和抗扭力作用[6]。本研究回顾性分析2015年10月—2019年8月北京市海淀医院骨科行空心螺钉内固定治疗且资料完整的中青年股骨颈骨折患者178例，通过比较不同数量及构型空心螺钉治疗中青年股骨颈骨折临床效果，旨在为此类疾病的临床治疗提供指导。
1 一般资料
纳入标准：(1)闭合新鲜股骨颈骨折，年龄18～60岁；
(2)均采用闭合复位空心螺钉内固定治疗；
(3)同侧髋关节周围软组织及肢体血管无损伤；
(4)空心螺钉数量为3枚或4枚，构型为正三角、倒三角或四边形；
(5)依从性好，配合随访，临床资料完整。排除标准：(1)双侧、陈旧性、病理性股骨颈骨折；
(2)有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死、偏瘫等病史；
(3)化脓性髋关节炎、髋关节结核等；
(4)严重肝肾功能不全或严重复合伤等无法耐受手术；
(5)伴有精神类疾病或意识障碍。
本组股骨颈骨折患者178例，其中男性99例，女性79例；
年龄28～59岁，平均38.7岁；
致伤原因：道路交通伤81例，摔伤41例，高处坠落伤36例，其他20例。依据空心螺钉数量及构型分为正三角组(61例)、倒三角组(66例)、四边形组(51例)。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核通过(BJH2015334)。
表1 三组患者一般资料比较
2 手术方法
患者全身麻醉后仰卧于牵引床上，臀部垫高，中立位下逐渐牵引患肢，C型臂X线机床旁透视下行手法复位，内旋、外展患侧肢体，手法复位满意后行空心螺钉内固定术。复位满意标准：正位片股骨颈内侧主压力骨小梁与股骨干内侧皮质交角呈160°左右，髋部侧位片上股骨颈中轴线与股骨干中轴线交角呈180°左右。所有患者采用股骨近端外侧入路，切口约5cm，切开筋膜及肌肉，显露股骨外侧骨皮质，正三角组首先于股骨大转子下 2cm左右打入1枚导针，然后在其下方打入2枚导针呈“品”字排列；
倒三角组首先由股骨距中部垂直于骨折线方向股骨头内置入1枚导针，然后在其上方平行置入2枚导针；
四边形组下方2枚导针进针点分别位于股骨距中部前方及后方，然后在其上方分别平行置入2枚导针，操作过程中注意为上位2枚空心螺钉留出足够空间，4枚导针呈矩形排列；
导针钻入过程中可使用导向器，四边形组中下方2枚导针置入后，可将导向器向上平移20～30mm，再置入上方的2枚导针，期间注意股骨颈干角及前倾角。三组患者术中透视导针位置及深度，满意后采用空心钻钻孔，拧入合适长度的空心螺钉(美国强生辛迪思)，避免空心螺钉排列过密，钉头距离股骨头软骨下骨5～7mm。最后再次透视下确定骨折复位效果及螺钉位置满意后，冲洗切口，逐层缝合切口结束手术。术后常规应用抗生素预防感染，术后抗凝、预防血栓，指导患者行肢体康复锻炼。术后依据骨折愈合情况逐步部分负重或完全负重。
3 观察指标
随访时间超过半年。比较三组患者手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间及部分负重时间、骨折愈合时间。记录并比较末次随访时所有患者髋关节Harris评分，术后并发症如股骨头坏死、骨折不愈合、股骨颈短缩、内固定失败等。
4 统计学分析
所有患者随访(20.7±7.8)个月。四边形组手术时间、透视次数多于其余两组(P<0.05)，正三角组和倒三角组手术时间、透视次数比较差异无统计学意义(P>0.05)；
四边形组部分负重时间短于其余两组(P<0.05)，正三角组和倒三角组部分负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
三组患者术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 三组患者术中及术后指标比较
四边形组术后3个月Harris评分显著高于其余两组(P<0.05)，三组患者术后末次随访Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。正三角组出现内固定断裂1例，骨折不愈合2例，股骨颈短缩6例，股骨头坏死9例；
倒三角组继发性骨折1例，骨折不愈合3例，股骨颈短缩10例，股骨头坏死11例；
四边形组骨折不愈合1例，股骨颈短缩5例，股骨头坏死6例。三组患者术后总并发症发生率、股骨头坏死发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例见图1～3。
表3 三组患者随访资料结果与比较
图1 患者男性，44岁，道路交通伤致右侧Garden Ⅳ型股骨颈骨折，受伤后24h采用4枚空心螺钉固定。a.术前X线正位片；
b.术前X线侧位片；
c.术后16周X线侧位片示骨折愈合良好、骨折基本达到解剖复位；
d.术后16周X线正位片示骨折愈合良好，基本达到解剖复位
图2 患者男性，45岁，摔伤致左侧Garden Ⅲ型股骨颈骨折，受伤后36h采用倒三角空心螺钉固定。a.术前X线正位片；
b.术前X线侧位片；
c.术后18周X线侧位片示股骨颈短缩，骨折愈合欠佳；
d.术后16周X线正位片示股骨颈短缩，骨折愈合欠佳
图3 患者女性，54岁，摔伤致左侧Garden Ⅲ型股骨颈骨折，受伤后17h采用正三角空心螺钉固定。a.术前X线正位片；
b.术前X线侧位片；
c.术后19周X线侧位片示骨折愈合良好；
d.术后16周X线正位片示骨折愈合良好
股骨头的血供主要是由旋股内外侧动脉组成的动脉环及髋关节囊血管网。股骨颈骨折发生后，股骨头血供大幅度下降，远期易出现骨折不愈合及股骨头坏死[7]。随着内固定诊疗技术的快速发展，虽然围术期治疗方案不断优化，骨折不愈合率已经明显降低，但股骨头仍有30%～50%的坏死率，故股骨颈骨折又被称之为“尚未解决的骨折”[8]。相比于高龄人群，中青年股骨颈骨折多由高能量损伤引发，骨折移位更明显，股骨头血供破坏更重，预后更差[9]。解剖复位、坚强内固定、尽可能减少股骨头血供医源性破坏是中青年股骨颈骨折的主要治疗原则；
闭合复位3枚空心螺钉内固定因具有操作简便、创伤小、费用低等优点，已成为当前的主要治疗手段。然而诸多学者认为3枚空心螺钉生物力学稳定性差，术后无法早期负重，容易引发骨折再次移位等，主张增加1枚空心螺钉提高股骨近端稳定性，增强固定效果[10-12]。张浩等[13]通过股骨近端有限元分析发现4枚空心螺钉固定后骨折断端位移、股骨近端应力峰值均显著小于3枚空心螺钉，4枚空心螺钉的应力更加分散、应力范围更广，具有更强的抗剪切力效果，生物力学稳定性高，任栋等[6]亦得出相似结论。同时解剖学上股骨颈置入 4 枚空心螺钉具有可行性，研究发现股骨颈平均直径为(29.0±2.8) mm，排除2.0～3.0mm骨皮质，依旧有足够空间容纳 4枚直径 7.3 mm 的空心螺钉[14]。然而针对中青年股骨颈骨折，目前尚缺乏研究对比不同数量及构型空心钉的近远期治疗效果，尤其是4枚矩形排列的空心螺钉的固定效果当前亦无研究探索。
本研究结果显示4枚空心螺钉组手术时间、透视次数多于其余两组，这主要是由于股骨颈骨折上下置钉区域不对称、上宽下窄，4枚平行空心螺钉不能过密排列，术中置钉点选择要求较3枚空心钉更高，方向控制的难度更大，术中需反复透视，确定最佳的进针点及方向，部分女性患者股骨颈较细，这无疑又增加了手术操作难度。既往部分学者认为股骨颈上宽下窄[4]，与正三角构型相比，倒三角构型分布更为合理，术中操作更为简易，然而本研究结果显示针对中青年股骨颈骨折，正三角组和倒三角组患者手术时间、透视次数差异无统计学意义(P>0.05)，说明不同构型3枚螺钉术中操作难度相当。本研究结果显示三组患者术中出血量、住院时间差异无统计学意义，这说明不同数量及构型空心螺钉造成的创伤差别不大。4枚空心螺钉组患者部分负重时间短于其余两组，术后3个月Harris评分显著高于其余两组(P<0.05)，正三角组和倒三角组患者部分负重时间、术后3个月Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是由于4枚空心螺钉力学性能更好，可有效避免股骨头扭转，减少骨折端的压缩，对于Pauwels角大的不稳定性骨折，4枚空心螺钉可有效对抗高剪切力，避免空心螺钉出现应力集中[15]，固定更为牢靠，患者可较早下地负重，髋关节功能恢复更快。部分学者认为4枚空心螺钉对股骨近端血供破坏更大，易出现股骨头坏死及骨折不愈合，本研究结果显示三组患者骨折愈合时间、术后末次随访Harris评分、术后总并发症发生率、股骨头坏死发生率差异无统计学意义，这说明空心螺钉构型及数量对骨折愈合及远期髋关节功能并无明显影响，均可达到较好的远期治疗效果。
本报道为回顾性研究，存在样本量较小、随访时间较短等不足。后期需大样本、多中心的随机对照研究、长期随访进行临床验证。
综上所述，空心螺钉治疗中青年股骨颈骨折临床疗效明确且螺钉构型及数量对骨折愈合及远期髋关节功能并无明显影响。虽然4枚空心螺钉手术操作更为复杂，手术时间长，透视次数多，但患者可早期下地负重，恢复更快。
作者贡献声明:李斌:研究设计、数据分析、论文初稿写作;石岩:研究设计、资料收集、数据分析;王艺伟、董肖泰愚:资料收集;黄承:研究设计、论文写作与修改
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