汪 梅，张 妍，郑晓萌，吴炳义，董惠玲，周建裕△
(1.潍坊医学院管理学院，山东 潍坊 261053；
2.潍坊医学院公共卫生学院)
医疗机构由于医疗技术、医疗管理、药物问题、医疗用品、护理缺陷等问题，造成患者身心健康、个人利益损害的侵权纠纷案件被统称为“医疗损害责任纠纷”[1]。近年来，随着大众的维权法律意识不断提高，在医疗技术的多样性和复杂性导致医患之间信息不对称的背景下，医疗损害责任纠纷案件数量逐年增加，引起的社会矛盾也愈发激烈。《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条规定，医疗机构或者其医务人员存在违规情况时，视情节严重程度，由卫生主管部门责令改正，处罚相应罚款，构成犯罪的依法追究刑事责任[2]。在“健康中国”背景下，分析医疗损害责任纠纷的特征与侵权赔偿情况，可进一步加强医疗机构风险管理，缓解医患矛盾。本研究以济南市354份医疗损害责任纠纷判决书为样本，旨在分析医疗损害责任纠纷案件的特征及侵权情况，并提出医疗损害责任纠纷的针对性建议，为减少医疗损害纠纷的发生提供借鉴。
1.1 研究资料
以医疗损害责任纠纷为案由，检索中国裁判文书网(http://wenshu.court.gov.cn)公布的2018年1月至2020年12月济南市医疗损害责任纠纷审判案例。
1.1.1 纳入标准
①审判程序为民事一审；
②被告为济南市医疗机构；
③文书类型为判决书。
1.1.2 排除标准
①驳回、撤诉的民事判决书；
②医院名称、责任归属、损害结果、赔偿金额等案件关键信息不完整；
③患方为被告、被告不为医院的判决书。
1.2 研究方法与分析指标
1.2.1 研究方法
将检索年限限定在2018-2020年，共检索出408份审判案例。结合纳入及排除标准后，最终获得354份审判案例。采用回顾性研究方法，由5名研究生对354份济南市医疗损害责任纠纷审判案例进行文本分析，提取医院级别、责任程度、医院科室、损害结果、侵权原因、赔偿金额共6个关键信息。
1.2.2 分析指标
①医院级别：按照《医院分级管理标准》，将医院级别划分为一级、二级、三级。②责任程度：根据我国现行的《医疗事故技术鉴定暂行办法》[3]，将责任程度划分为完全责任(100%)、主要责任(>50～100<)、同等责任(50%)、次要责任(>10～50<)、轻微责任(>0～10≤)、无责(0%)。③损害结果：损害结果和侵权原因的划分来源于裁判文书中法官采用的司法鉴定意见以及《医疗事故分级标准(试行)》[4,5]，将损害结果划分为一至十级伤残、死亡和未鉴定的损害。④侵权原因：通过对《中华人民共和国民法典》侵权责任编、相关文献[6]和纠纷案件的梳理，将侵权原因归纳为医疗管理问题、知情同意问题、治疗技术问题、医疗用品缺陷、护理缺陷、其他问题。
1.3 质量控制
①设计阶段：查阅文献，严格按照纳入及排除标准筛选判决文书，设计数据模型。②实施阶段：招募5名社会医学与卫生事业管理研究生进行系统培训，将提取信息双盲录入软件。
③数据处理阶段：5名课题组成员对纠纷原因进行双盲归类，避免主观误判，确保数据统计无误。
1.4 统计学方法
使用Epidata3.0软件将354份医疗损害责任纠纷判决数据进行双盲录入，并使用SPSS22.0软件进行统计分析。定性资料以频数或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；
定量资料若不服从正态分布，采用中位数(四分位数)[M (P25，P75]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H法检验；
侵权原因采用单因素方差检验，结果以P< 0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 不同级别医院医疗损害责任纠纷赔偿情况
在354例医疗损害责任纠纷的案例中，涉诉医疗机构共计80所，一级医疗机构6所，二级医疗机构29所，三级医疗机构45所，其中三级医院的纠纷案件数量最多82.77%(293/354)。经Kruskal-Wallis H检验分析显示，不同级别医院间赔偿金额差异不具有统计学意义(H=0.125，P=0.939)，说明医院级别与医疗损害责任纠纷赔偿金额之间无明显相关性。详情见表1。
表1 级别医院及合计赔偿金额情况
2.2 不同责任程度医疗损害责任纠纷赔偿情况
根据354例医疗损害责任纠纷案件判决结果显示，实际最高赔偿金额为168.06万元，最小为0元，平均赔偿金额为21.84万元，赔偿金额主要分布于0～10≤万元区间27.68%(98/354)。案件中医院承担侵权责任的程度主要集中在次要责任42.09%(149/354)。此外，49例无责案件中，院方仍对2例死亡案件进行了赔偿。经Kruskal-Wallis H检验分析显示，不同责任程度的平均赔偿金额具有统计学意义(H=160.404，P< 0.01)，说明责任程度与医疗损害责任纠纷的平均赔偿金额存在明显相关性。详情见表2。
表2 责任程度及平均赔偿金额情况
2.3 不同医院科室分布和赔偿情况
在涉诉的医院科室中，纠纷发生率位居前5位的科室分别为急诊科13.56%(48/354)、骨科11.86%(42/354)、妇产科10.45%(37/354)、消化科6.78%(24/354)、神经外科6.22%(22/354)。其中涉诉科室平均赔偿金额最高科室为神经外科(34.2万元)。详情见表3。
表3 医院科室及赔偿金额情况
2.4 不同损害结果与侵权原因情况
涉诉案例损害结果显示，医疗损害责任纠纷造成患者死亡的案例最多43.22%(153/354)，损害结果与平均赔偿金额组间比较，差异无统计学意义(F=988，P= 0. 772) 。侵权原因主要包括医疗管理问题、知情同意问题、治疗技术问题、医疗用品缺陷、护理缺陷问题及其它，其中医疗技术问题是医疗责任纠纷的主要侵权原因67.80%(240/354)。组间比较发现侵权原因与平均赔偿金额不存在显著相关，差异无统计学意义(F=13.58，P= 0.473)。详情见表4、表5。
表4 损害结果及赔偿金额情况
表5 侵权原因及赔偿金额情况
通过中国裁判文书网进行统计分析发现，2018年～2020年济南市医疗损害责任纠纷审判案例共354例，涉诉医疗机构共计80所，以三级医疗机构为主共45所。医院科室共36个，其中急诊科纠纷发生率最高13. 56%(48/354)，其次为骨科11.86%(42/354)。损害结果主要集中在患者死亡情况的案件43.22%(153/354)，其次为未鉴定的损害19.21%(68/354)。侵权原因以治疗技术问题为主67.80%(240/354)，其次为其它侵权原因12.15%(43/354)。案件赔偿金额共计7571.46万元，平均赔偿金额为21.39万元。
3.1 医疗损害责任纠纷涉诉医疗机构及纠纷赔偿特征
本研究中涉诉医疗机构共计80所，一级医疗机构6所，二级医疗机构29所，三级医疗机构45所，其中三级医院发生医疗损害责任纠纷发生率最高，共293例。医疗损害责任纠纷中涉诉三级医院纠纷率较高的现象，一方面说明三级医院医疗损害责任纠纷发生率高可能与救治患者的病症复杂程度相关。三级医院的医疗设备、医务人员的诊疗水平相对较高。一方面，外科作为手术高频的科室[7]，患者在重大疾病情况下，更加趋向于选择高级别医院，一定程度上增加了损害结果的风险；
另一方面，患者对三级医院的期望度较高，为达到治愈疾病的目的，认为医院等级越高，其医疗资源更丰富，医院专家的技术水平及医疗设备进行检查的精确性也更高，对医方的医疗技术水平及治愈结果抱有更高的期待。当患者损害结果发生时，医患双方之间的和谐处境将被打破，更多的是患者对医方的信任开始缺失[8]，更容易出现纠纷。有学者提出医院级别越高，接触的重症及疑难杂症患者较多，这类患者对高水平医院存在部分心理预期[9]，认为“好医院，花钱多，疗效好”，而一旦无法到达预期结果或出现治疗不当问题，更容易激发医患矛盾且上升至医疗纠纷诉讼。
3.2 医疗损害责任纠纷责任程度、医院科室及纠纷赔偿特征
在本研究涉诉案件中，医院的责任程度以次要责任为主42.09%(149/354)，说明因涉诉医疗机构导致的医疗过失责任程度较小，医护人员在其相应的诊疗水平内保持注意谨慎义务，可以减少或避免医疗事故的发生。责任程度的平均赔偿金额结果显示，高额赔偿较少，判决案件中0～50万元的赔偿较多。手术治疗是产生纠纷的焦点，研究显示医院科室中急诊科纠纷发生率最高13.56%(48/354)，其次是骨科、妇产科，这与科室特征密切相关[10]。急诊科接纳患者多需要应急救治措施，手术是首要的治疗方式[11]，治疗结果出现死亡、并发症风险更高，侧面说明患者接受调解的程度与损害结果相关。当出现患者死亡的情况时，医疗损害责任纠纷发生的可能性越高。骨科治疗成本较高[12,13]，患者出现不良反应或疗效较差时，激化矛盾风险更高。妇产科涉及新生儿健康属于特殊部门[14,15]，患者当医疗结果达不到预期时，容忍程度降低。患者的期望值越高，越容易提高医疗损害责任纠纷的发生率。因此，医疗机构应针对手术高频科室，加强术前、术中、术后的规范与管理；
同时制订多元医疗风险分担机制、诉讼外医疗纠纷处理机制，尽可能减少医疗损害责任纠纷的发生。
3.3 医疗损害责任纠纷损害结果、侵权原因及纠纷赔偿特征
研究结果显示，涉诉医疗损害责任纠纷损害结果患者死亡情况的案件最多为43.22%(153/354)。损害结果根据有关学者的回顾性研究表明[16,17]，在医疗安全得到保障的前提下，加强医患双方之间的沟通，提升患者的满意度，一定程度可降低医疗纠纷的发生率。无过错医疗损害补偿[18]作为保障医疗机构的合法权益、有效化解医疗纠纷的重要措施之一，一旦救治患者出现死亡情况，医疗机构为缓解医患双方矛盾并合理分担医疗风险,可以通过向有关行政部门申请对患者进行补偿。医疗损害责任纠纷侵权原因以治疗技术问题为主，治疗技术问题包括手术操作不当、治疗方案不当、延误治疗、治疗药物使用不当、手术失败等。研究中发现济南市医疗损害责任纠纷中因治疗技术问题产生纠纷的案件数量最多67.80%(240/354)，这意味着现阶段医疗损害责任纠纷的防范措施需着重于提高医疗技术水平。本研究的统计结果显示医院级别与医疗损害责任纠纷的赔偿金额之间无明显相关性，与不同责任程度的平均赔偿金额之间存在明显相关性，这与周贝贝[19]研究结果存在差异。说明涉诉机构在医疗损害责任纠纷中赔偿的金额与医院级别无关，涉诉医院依据责任判定与损害结果，赔偿相对应的金额。
综上所述，医疗损害责任纠纷案件不仅是社会各界广泛关注的焦点，也是司法实践中的热点[20]。为预防和解决医疗损害责任纠纷，亟待卫生行政部门出台相关政策构建医疗风险管理体系，降低医疗损害责任纠纷诉讼率。涉诉医疗机构侵权责任程度说明，医疗机构可以建立健全医疗再教育管理体制[21]，定期分析院内的过往纠纷案例，加强对医护人员的再教育过程，不断提高医护人员关于卫生法律意识，从而进一步减少医疗损害责任纠纷发生的可能性。同时，医疗机构应结合本院实际制定预防纠纷措施，从根本上降低医疗损害发生的可能性。根据纠纷类型的评价和危险程度的预判，成立包括医疗损害责任纠纷涉及的医务人员在内，多部门管理人员参与的调查小组，并讨论出解决方案。涉诉医疗机构医院科室说明，针对风险频发的级别医院及高危科室，如在急诊科、骨科、妇产科科室管理方面实施医疗纠纷风险预防与处理制度，预先做好事前控制措施。例如，医疗机构需提高医护人员使用的医疗设备资质标准，从硬件设施水平上保障医护人员的治疗水平。此外，医疗机构应注重多学科诊疗合作，对医务人员及时进行相关专业知识培训，以减少因手术操作不当或病情观察处置上不足产生的患者损害结果。涉诉医疗机构损害结果及侵权原因说明，医疗机构及医护人员应坚持以患者为中心的服务理念，加强医疗服务质量，提升患者对医疗机构及医护人员的满意度，医护人员应遵循医院规章制度，保障医疗安全。医疗机构通过构建医疗风险管理体系是有效预防与处理医疗损害责任纠纷，降低纠纷发生率的重要环节，避免纠纷朝严重化、激化矛盾的情况发展。在医疗安全方面，医方应加强医疗资质准入管理，确保手术医生具有专业的技术资质；
严格实行手术分级管理制度，对于疑、难、重症患者的手术更应严格按照手术操作规范与流程进行，防范越权手术情况的发生，保证医疗安全。在医疗质量方面，医方应细化转诊、会诊、抢救等方面的流程。对于符合条件的患者进行会诊、及时转院等措施，规范医护人员的诊疗行为，防止因程序滞后或未尽相关注意义务而导致患者错失治疗时机，以减少患者损害结果的发生。例如在预防环节，院方可提前告知患者及家属医疗责任保险，或由院方事先投保手术险可有效转移事故风险，降低纠纷发生后的诉讼及赔偿成本；
充分尊重患方知情同意权，与患者家属及时沟通疾病的进展，交流预估的医疗结果，提升患者满意度；
提高医护人员的医学使命感，使其在治疗过程中更加注重对患者的人文关怀，担负起治病救人的使命。