汪凡栋，郑佳状，陈宇，刘元彬，廖伟，宋昭君，唐龙，王淼
(遂宁市中心医院骨科，四川遂宁 629000)
胸腰段创伤性后凸畸形(post-traumatic thoracolumbar kyphosis,PTK)是胸腰椎骨折远期并发症，常因治疗不当或延迟治疗引起，易引发局部疼痛，甚至损害神经功能[1]。既往常采用脊柱后路截骨术治疗PTK，能重建正常矢状面形状，减轻神经压迫和疼痛[2]。近年来，SRS-SchwabIV级截骨术被认为是治疗PTK的理想术式[3]。然而其在PTK中的应用研究文献报道鲜见。本研究对本院行SRS-Schwab IV级截骨术治疗的PTK患者资料进行分析，以期为临床提供参考。现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月～2019年1月本院采用SRS-Schwab IV级截骨术治疗的90例PTK患者资料。纳入标准：①符合《实用骨科学》中的PTK诊断标准[4]；
②年龄30～70岁；
③符合手术适应证；
④临床资料完整。排除标准：①器质性疾病；
②强直性脊柱炎、脊柱结核等引起的胸腰椎后凸畸形；
③冠状面存在侧凸畸形Cobb角>10°；
④术后随访不足1年；
⑤临床资料不完整者。90例中，男48例，女42例；
年龄30～70岁，平均(64.21±7.08)岁；
病程3～27个月，平均(15.28±3.16)个月；
病椎分布：T119例，T1233例，L135例，L213例。
1.2 手术方法
采用全身麻醉，患者取俯卧位。作后路中线纵行切口，显露脊柱后部结构，置入椎弓根钉，切除截骨椎体棘突、椎板等后部结构，显露硬脊膜及双侧椎弓根。切除两侧横突，显露椎体侧壁。以椎体前壁中点为支点，逐渐去除椎体上部松质骨及上终板，并摘除椎间盘，显露与上椎体相邻的下终板。同样方法将对侧上半椎体及椎间盘进行切除。在关闭截骨表面之前，修复上下椎板切除的边缘，以防止矫形复位过程中造成硬脊膜和神经根压迫。闭合截骨区后，更换临时棒固定内固定区。将切除的棘突、椎板等骨质修剪，并进行植骨融合。
1.3 观察指标
①影像学参数：术前、术后2周及术后24个月时拍摄站立位全脊柱正、侧位X线片，测量胸腰段后凸角(Coob角)、胸椎后凸角(thoracic kyphotic,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和矢状面平衡距离(sagittal vertical axis,SVA)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)等影像学参数。②术前、术后2周及术后24个月时，采用VAS评分评估腰背痛，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评估腰椎功能障碍情况，采用脊柱侧凸研究学会22项问卷(SRS-22)[5]评估生活质量。③观察并记录手术时间、术中出血量、随访情况及并发症发生情况。
1.4 统计学分析
2.1 手术情况及随访
患者手术时间140～235 min，平均(208.40±53.17)min，术中出血量为400～1200mL，平均(621.54±80.26) mL；
术后切口均愈合良好，随访12～24个月，平均(12.53±2.16)个月，患者均获得良好的骨性融合。3例患者出现并发症，包括2例麻痹性肠梗阻、1例双下肢短暂麻木，均给予对症支持治疗，均得到恢复。术后随访期间未出现内固定松动、断裂等情况。
所有患者术后2周和术后24个月时TK、LL、SS显著高于术前，胸腰段Coob角、SVA、PT显著低于术前(P<0.05)；
末次随访时，胸腰段Coob角、TK、PT、SVA显著高于术后2周，SS、LL显著低于术后2周(P<0.05)。见表1。
表1 术前、术后2周及术后24个月时影像学参数比较
所有患者术后2周和术后24个月时，VAS评分、ODI指数显著低于术前，且术后24个月时VAS评分、ODI指数显著低于术后2周(P<0.05)。见表2。术后24个月时，疼痛、心理状况、自我形象、功能状况及对治疗的满意度评分均显著高于术前(P<0.05)。见表3。
表2 术前、术后2周及术后24个月时VAS评分、ODI指数比较
表3 术前及术后24个月时SRS-22评分比较分)
PTK可产生疼痛或疲劳感，由于椎体后凸、椎管骨块和椎间盘过早退变，可导致肥厚韧带压迫脊髓，致使脊髓损伤，引起脊髓神经症状[6]。后凸畸形可使矢状面力线向前移动；
同时，随着年龄的增长，骨质疏松症恶化，患者稍受外力即可引起神经损伤。因此，给予及时有效的治疗至关重要。
脊柱后路截骨术是以往治疗PTK的常用方法，SRS-Schwab IV级截骨术通过椎弓根切除患椎的上半椎体、上位椎间盘和上椎体下终板，向下截骨水平为椎弓根下缘；
同时直接行后路减压术矫正脊柱后凸。与后路脊柱截骨术相比，截骨面为骨间接触，提高了融合率，有利于脊髓和神经根放松，减少神经损伤；
此外，还切除了上位椎间盘，减少了手术失败的风险[7-8]。陈林等[9]报道显示，经椎弓根椎体截骨术(pedicle subtraction osteotomy,PSO)治疗PTK的手术时间为2.8～4.9(3.2±1.8)h，术中出血量为1100～2800 mL、平均(1600±456)mL。而本研究中，手术时间为140～235 min，平均(208.40±53.17)min，术中出血量为400～1200 mL，平均(621.54±80.26)mL；
术后切口均愈合良好，且患者均获得良好的骨性融合。结果说明，SRS-Schwab IV级截骨术可缩短手术时间，减少术中出血量，促进患者预后，考虑与截骨方式、手术充分暴露、视野清楚、术中充分止血有关。同时本研究显示，术后2周和术后24个月时TK、LL、SS高于术前，胸腰段Coob角、SVA、PT低于术前，与赵清华等[14]报道一致，说明SRS-Schwab IV级截骨术能很好地恢复PTK患者的矢状面平衡。且末次随访时胸腰段Coob角、、TK、PT、SVA高于术后2周，SS、LL低于术后2周，说明术后胸椎和骨盆也会产生适应性变化，表现为胸腰段Coob角、TK、PT增大、骨盆前倾，从而使身体适应新的矢状面平衡。且研究还发现，术后2周和术后24个月时VAS评分、ODI指数低于术前，且术后24个月时VAS评分、ODI指数低于术后2周，提示SRS-Schwab IV级截骨术可改善患者临床症状，考虑与恢复矢状面平衡有关。同时，患者术后24个月时疼痛、心理状况、自我形象、功能状况及对治疗的满意度评分高于术前，提示SRS-Schwab IV级截骨术可提高患者生活质量。楼宇梁等[10]研究显示，PSO易造成脊髓损伤而引起严重神经系统并发症.本研究3例患者出现并发症，2例麻痹性肠梗阻，1例双下肢短暂麻木，均经对症支持治疗后得到恢复。术后随访期间，均未出现内固定松动、断裂，说明SRS-Schwab IV级截骨术安全性较高，有利于促进患者预后。本研究为回顾性分析，且纳入例数较少，下一步将扩大样本量并延长随访时间，以提供充足论证。