■ 吴伊茹 邓 勇
纵观我国医疗卫生资源发展的历史进程，中医医疗资源不平衡的问题始终存在。《“健康中国2030”规划纲要》指出，“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题，实现共享，重视基层，推进优质中医医疗资源向基层下沉。《“十四五”中医药发展规划》指出，加强各级各类中医医院建设，补齐资源配置不平衡的短板，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉。但目前，北京市中医医疗资源呈现倒三角形势，患者倾向于到优质中医医疗资源集中的大型中医医院就诊，中医医疗资源分配不均问题尚未得到根本解决，鉴于此，本研究分析北京市中医医疗资源分布现状和有待解决的问题，并提出解决方案，以期为北京市持续推进优质中医医疗资源下沉提供参考。
近年来，北京市针对促进优质中医药资源下沉机制发展做出多项举措。2013年，北京市中医管理局领导7个远郊区县启动中医流动医院工程，落实基层中医药服务能力提升工程。2015年，北京市中医管理局启动北京中医健康乡村（社区）建设试点工作，将优质中医药资源下沉至基层社区。2018年，北京名中医身边工程组织市区名中医到全市社区坐诊，推动名中医下沉基层。
2020年10月，北京市中医管理局印发《2021年北京市基层卫生技术人员中医药知识与技能培训项目工作方案》，提高基层中医医疗卫生机构卫生技术人员的专业技能。此外，北京市通过定向免费培养及公开招募、返聘退休医务人员等方式补充乡村医生岗位人员。2021年3月，北京市卫生健康委员会开展乡村医生岗位培训和乡村全科执业助理医师资格考试培训工作。2022年3月，《北京市妇幼健康领域中医药“升降浮沉”工程实施方案》中明确要进一步推进妇幼领域中医药资源下沉。
2.1 北京市中医医院总体发展规模
2021年，北京市共有236所中医类医院，其中三级医院35所，二级医院40所，一级医院158所，未评级医院3所；
公立医院52所，民营医院184所；
中医医院184所，中西医结合医院48所，民族医院4所。全市共有中医类门诊部193所，中医类诊所851所。中医类别医疗卫生机构占全市总数的11.1%[1]。2017-2021年，北京市中医类机构从1 097所增加到1 280所，增长16.7%。与北京市医疗卫生机构总量平行比较，中医类机构在北京市医疗卫生机构中所占比例从10.1%提高到11.1%，见表1。上述结果说明北京市中医医疗领域发展迅速。
表1 2017-2021年北京市中医类医疗卫生机构资源数量及占比
2.2 北京市中医医院运营情况
2021年北京市中医类医院总诊疗人次达3 870.2万人次，较上一年增长40.6%，二三级综合医院中医临床科室门急诊服务总人次达448.5万人次，社区卫生服务机构中医服务总人次达1 239.7万人次。2021年北京市各级各类中医医院编制床位共31 322张，占北京市医疗卫生机构的22.2%，比2020年增长6.6%；
实有床位数共计27 900 张，占北京市医疗卫生机构的21.4%[1]。结合上述统计结果，可见北京市中医医院不仅数量、规模在持续增加，接诊能力也在不断提升。
2.3 优质中医医疗资源高度聚集在三级医院
据统计，北京市三级医院床位总数从2011年的40 262张增加到2018年的72 230张，增长79.4%。但是每所三级医院的平均床位数从789.5张减少到了639.2张，下降19.0%。三级医院在床位数减少接近1/5的情况下，还需要满足更多的就诊需求。此外，虽然“多级诊疗，双向转诊”医疗体系不断完善，但实践中“上转容易下转难”的现象依然普遍，三级医院承担着大量常见病、多发病的治疗任务。三级医院床位紧张、一号难求，而基层医疗机构资源闲置情况严重，医疗卫生资源分配不均进一步加剧，各级医疗卫生机构的功能未充分发挥。这一现状对于三级医院和基层医疗卫生机构来说都亟需改变。
2.4 北京市经常性中医药总费用的机构流向
从机构构成来看，2019年北京市经常性中医药总费用首要流向为医院，费用总额为374.85亿元，占经常性中医药总费用的比重为48.18%；
其次流向药品零售机构269.79亿元，占34.68%；
流向基层医疗卫生机构费用为108.39亿元，占13.93%。中医类医院的经常性中医药总费用为271.19亿元，占医院经常性中医药总费用的比重为72.34%，表明中医类医院承担的中医服务占所有医院提供的中医服务70%以上[2]。基层医疗卫生机构经常性中医药费用占比相较于医院仍有较大差距，发展空间较大，仍有待提升。
2.5 北京市医院中医费用向城郊医院倾斜
历年来看，北京市中医药资源流向医院最多，但其占比呈递减的趋势，从2013年的53.51%下降至2018年的48.66%，而流向基层医疗卫生机构的中医药资源呈逐年递增趋势，从2013年的10.29%增长至2018年的11.55%。城市医院中医费用占比在70%，但其占比呈逐年下降趋势，城市医院中医费用年均增长速度为8.21%，慢于县医院的11.14%，中医资源的城郊流向结构不断优化。虽然北京市医院的中医费用仍主要流向城市医院，但正逐步向远郊10区的县医院倾斜，北京市中医资源下沉的政策效果初步显现[3]。
3.1 顶层设计及相关政策落实不足
2020年颁布的《医疗联合体管理办法》鼓励中医医院牵头组建各种形式的医联体，吸引优质中医医疗资源下沉，辐射带动地区中医医疗服务水平提升。在该政策下，北京市部分地区过度追求中医医联体的签约率，忽视了居民的实际医疗需求和医疗机构自身的功能定位，导致医联体内的医疗卫生机构积极性降低，无法真正达到中医医联体建设的效果。同时中医医联体内缺乏建立统一的绩效考核标准和激励机制，在不同的利益导向下，医联体内的力量无法凝聚到一起，资源不共享，信息不流通，形成信息、资源壁垒[4]。
2020年北京市人大常委会通过的《北京市中医药条例》鼓励中医医师在基层医疗卫生机构多点执业，鼓励退休中医医师到基层医疗卫生机构服务，但并未制定相应具体可行的配套激励制度。2021年北京市《关于促进中医药传承创新发展的实施方案》指出要完善优质中医药资源下沉基层工作机制，加强对社区中医药服务的监测，但政策施行仍然需要时间，应当继续完善顶层设计。
3.2 三级中医医院医疗资源下沉动力不足
北京市部分三级中医医院组织帮扶义诊活动下基层社区，在一定程度上促进了优质中医医疗资源下沉。但仅通过帮扶义诊活动，与实现常态化、高质量的基层中医医疗卫生服务仍有一段距离。此外，《中华人民共和国医师法》规定执业医师晋升为副高级技术职称的，应当有累计一年以上在县级以下或者对口支援的医疗卫生机构提供医疗卫生服务的经历。但大部分中医师在完成一年经历以上要求后没有留在基层的意愿，使得优质中医医疗资源未实现根本下沉。北京市三级中医医院医疗资源仍存在下沉动力不足的问题，法律政策的落实未达到预期效果。
3.3 基层中医医疗卫生机构条件相对较差
北京市基层中医医疗卫生机构大部分存在“四缺”问题，即缺技术、缺人、缺设备、缺药，难以承担首诊的重担。虽然北京市针对《基本医疗卫生与健康促进法》强基层的精神采取了一些促进优质中医医疗资源下沉的措施。例如《2022年北京市基层卫生健康工作要点》指出要持续开展京医老专家支援生态涵养区基层医疗卫生工作，以引导市属医院优质医疗资源下沉基层。但并未从根本上解决基层中医医疗卫生机构资源少、条件差的问题。北京市应提高财政用于基层中医医疗卫生机构基础设施建设的支出比重，并利用三级中医医院在人才队伍和技术上的优势，将优质的中医医疗资源下沉，带动基层中医医疗卫生机构医疗服务水平的提升。
3.4 优质中医师总体不足，下沉意向低
《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，中医类别执业（助理）医师已达82.9万人，但仅占医师总数的20.3%。而目前我国社区中医人员的年龄结构不合理，呈现50岁上老中医多、30岁下的年轻医师多、属于技术骨干的中间年龄段有明显的断层现象[5]。大量中医医疗人力资源涌入三级中医医院，基层中医人才严重匮乏，政策的引导矫正作用未充分显现。收入待遇是吸引、留住中医药人才的关键之一。但基层工资待遇相对较低，临床实践机会相对较少，发展前景受限，主动流失率较高。此外，基层医务人员工作繁忙，各方面负担较重，对中医诊疗方面的学习相对不足，因此基层提供中医药服务的能力较弱[6]，难以根据居民不同的需求提供个性化卫生服务。
4.1 强化顶层设计，完善下沉政策
首先，《基本医疗卫生与健康促进法》明确要通过分级诊疗制度和医疗联合体建设来推动医疗卫生服务的下沉，助力基层医疗卫生事业的发展。北京市中医管理局在把落实基层首诊作为分级诊疗制度建设重点的同时，应完善相关配套政策，做好顶层制度设计，进一步提高基层首诊经济杠杆，以惠民的医保政策引导社区居民积极落实基层首诊制度，让居民在基层享受到“物美价廉”的医疗服务。针对医疗联合体建设北京市中医管理局可借鉴甘肃省的中医医疗联盟模式，联合若干中医医疗机构，纵向整合医疗资源，以管理、技术、人才、信息等为纽带，构建资源共享、分工协作的医疗联盟。
其次，北京市中医管理局应按照基层医疗卫生机构服务人口、服务半径的要求，科学规划，合理配置基层医疗卫生机构服务资源。根据区位、交通、人口总量，科学选址，合理布局，使基层医疗卫生机构在设立数量、规模能级（即医疗机构规模、功能、结构、布局等要素的优化及与周边的联动、协同能力和程度，对外部的吸引、辐射、带动和影响能力）上与服务对象精准匹配，打造社区居民“15分钟医疗服务圈”。北京市各区人民政府应结合实际制定和落实相关政策，引导群众自学接受中医药医疗技术治疗，调动单位和医务人员应用中医药适宜技术的积极性，提高其使用率。
4.2 各部门多管齐下
《基本医疗卫生与健康促进法》明确鼓励社会办医，发挥社会资本的力量，形成政府与社会的协同治理合力。通过立法支持社会办医，鼓励社会办中医医疗机构与各级中医医疗机构平等竞争，带动民营中医医院市场。北京市卫生健康委员会应进一步出台相应的细则保障社会办医的落实。另外，需要出台相应的惩罚机制，加大法律约束力，发挥社会办医的良好效应。
北京市人力资源和社会保障局应实施提高基层中医师待遇的措施以鼓励优质中医师向基层中医医疗机构输送。北京市医疗保障局可以借鉴广东省的措施，开展中医紧密型医共体医保支付方式综合改革，探索实行总额付费、加强考核、结余留用、合理超支分担。推动优质中医医疗资源下沉到基层中医医疗卫生机构，提升基层中医医疗卫生服务能力，为广大参保人提供更优质实惠的中医医疗服务。在共同的目标导向下，各部门明确任务边界，各司其责，通力合作，形成聚力优势。
4.3 各级中医医疗机构加快“智慧医疗”建设
北京市中医管理局应建立相应约束机制，使三级中医医院对口帮扶基层走向制度化，推动三级中医医院医疗资源下沉的贯彻落实。此外，北京市卫生健康委员会可以借鉴天津市的措施，支持中医医疗机构建立互联网医院。鼓励各级中医医疗机构开展线上诊疗、送药到家等便捷服务。同时发展中医远程医疗，实现三级中医医院全部开展远程医疗服务，使优质中医医疗资源向基层、偏远地区延伸。
借鉴浙江的经验，通过“云胶片”数字影像服务，打破不同层级医疗机构间的信息壁垒，推动检验检查结果互认。同时，推动三级医院的相关诊疗信息与患者同时下转，与基层医疗机构实现健康信息无缝衔接。使就诊患者能够在基层医疗卫生机构就享受到与三级医院同质化的医疗服务[7]。依托现代信息科技技术对远程医疗服务支持的同时应注意风险防范。北京市各级中医医疗机构应秉持优质中医医疗资源共建共享的精神，积极落实国家及北京市卫生健康委员会制定的推进优质中医医疗资源下沉方面的制度。
4.4 支持基层中医医疗机构自身建设
北京市中医管理局要加大对基层医疗卫生机构的财政投入，切实保证财政资金按时足量配备到位，重视内外部环境提升，改善基层诊疗环境。及时更新老旧医疗设备，引入先进检查及诊疗医疗设备。同时加强医疗设备的监督管理工作，对设备的维护、使用进行监督和公示，确保基础医疗卫生机构的硬件设施符合国家相关法规的要求。此外，进一步推动社区卫生服务中心设置中医馆、配备中医医师，提高基层中医药服务内涵质量和规范化水平，支持更加灵活、高效、便民的基层中医药服务提供模式。
4.5 全面加强基层中医师队伍建设
引导医学毕业生积极到基层医疗机构工作，推进优质资源下沉到一级及基层医疗机构，在职业培训、进修、晋升等渠道优先考虑社区医师，扩大社区编制，改善薪酬待遇水平，实行各种有利措施提高基层医疗服务能力[8]。北京中医管理局应制定相关优惠政策，建立符合中医医疗服务特点的薪酬制度和科学合理的薪酬分配机制，吸引高素质人才进入基层中医师队伍。
借鉴上海市的措施，开展基层中医药人才培养与双聘，健全指导培训机制，积极开展形式多样、内容丰富的培训，定期对基层医护人员开展培训指导，充分调动他们的创造性和能动性。此外，提高基层中医医疗卫生机构中医师配备标准，优化基层中医师年龄和学历结构，促进基层中医师数量和质量双提升。
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