戴国琳，马 浩，刘新遥，陈庆锟，胡红濮
(中国医学科学院医学信息研究所卫生信息管理研究室，北京 100020)
2016年，《北京市“十三五”时期健康北京发展建设规划》(以下简称《规划》)提出开展“健康北京”建设要促进健康服务的公平可及，将促进卫生资源均等分布作为重要目标之一[1]。2017年，《“健康北京2030”规划纲要》又明确提出要优化卫生资源配置，有序推动卫生资源疏解，积极推动不同区域间卫生服务的均衡发展。在政策的指引下，北京市基于功能区间的卫生资源配置必将发生变化，为探究健康北京发展建设成效，本研究以《规划》出台前后的北京市卫生资源配置基本情况作为研究内容，从资源配置现状出发，对北京市及市内各功能区的资源配置公平性进行测算，探讨《规划》出台前后北京市各功能区卫生物力资源、人力资源的配置变化情况，科学全面地分析北京市卫生资源配置特点，为北京市政府评价健康北京建设效果以及为后续卫生资源配置提供更加有效的参考依据。
1.1 资料来源
本研究的数据来源于2013-2021年《北京统计年鉴》《北京区域统计年鉴》《北京市卫生健康事业发展统计公报》以及2017-2020年《北京市卫生工作统计资料简编》。选取的指标包括医疗机构数、床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数，以及各区人均GDP、各区常住人口数。
1.2 研究方法
根据《关于区县功能定位及评价指标的指导意见》提出的划分标准，将北京市16个区(县)划分为首都功能核心区(包括东城区、西城区)、城市功能扩展区(包括朝阳区、丰台区、石景山区、海淀区)、城市发展新区(包括房山区、通州区、顺义区、昌平区、大兴区)、城市涵养发展区(包括门头沟区、怀柔区、平谷区、密云区和延庆区)4类功能区域[2]。
以2016年《规划》出台为分界线，对《规划》出台前(2012-2016年)和《规划》出台后(2017-2020年)各项卫生资源年均增速作对比分析，利用年均增长率来反映各类卫生资源配置的变化情况。年均增长率公式如下[3]：
1.2.1 洛伦兹曲线和基尼系数
洛伦兹曲线最初用于研究国家地区或社会群体之间的收入或财富在国民之间的分配问题[4]，后来广泛运用在卫生领域，用于评价不同卫生资源配置的公平性。它的X轴表示按照各地区按人均(或单位面积)卫生资源量的升序排列之后的累计人口(或累计地理面积)的百分比，Y轴表示各卫生资源的累计百分比。通过洛伦兹曲线可以直观反映公平性程度[5]。洛伦兹曲线越接近绝对公平线，资源配置的公平性越好；
越远离绝对公平线，则公平性越差。曲线的弯曲程度越大，表示资源配置越不公平[6]。
基尼系数是在洛伦兹曲线的基础上计算出来用于衡量收入分配公平程度的测量指标[7]。在卫生领域中用于分析卫生资源配置的公平性问题[8]。相比于洛伦兹曲线，基尼系数可以定量测定卫生资源配置的公平性程度[9]。其取值在0～1之间，越接近于0，说明资源配置越趋向公平，越接近1则资源配置公平性越差[10]。基尼系数在0～0.2之间为绝对公平状态，0.2～0.3之间为比较公平状态，0.3～0.4为相对公平状态，0.4～0.5为不公平状态，超过0.5为高度不公平[11，12]。
1.2.2 集中曲线与集中指数
考虑到人均GDP水平对人口数的变化十分敏感，故在分析经济维度的公平性时，不选用基尼系数进行评价[13]。集中指数可测量不同社会经济水平下(人均GDP作为衡量标准)地区卫生资源配置的公平性情况，从而从总体上量化衡量不同社会经济水平下的卫生资源配置的公平程度[14]。集中曲线的横轴为各区域经济水平从低到高排序后的人口或其他对应指标的累计百分比，纵轴为各类卫生资源累计百分比。集中指数计算来源于集中曲线，可以定量测量不平等程度[15]。
通过集中曲线可以直观反映与经济水平相关的卫生资源配置的公平情况。当集中指数大于0时，集中曲线位于绝对公平线下方，表示卫生资源更多的分布在经济水平高的地区。集中指数小于0时，集中曲线位于绝对公平线上方，则表示卫生资源更倾向于配置在经济水平低的地区[16]。当集中指数等于0时，集中曲线与绝对公平线重合，表示卫生资源配置绝对公平[17]。当集中指数大于0.2时，表明资源配置较不公平[18]。
1.2.3 泰尔指数
泰尔指数用来衡量不同经济发展区域间均衡程度[19]。在卫生资源配置公平性分析中，通过计算贡献率可以直观地描述各地区内部及地区之间的差异对总体差异的影响程度，反映地区内与地区间的具体差异[20]。泰尔指数只是一个相对指标[21]，其值越高，表示资源配置公平性越差[22]。基尼系数和集中指数均只能反映总体的差异程度，无法判断总体不公平性是由区域内部还是区域间的不公平性造成的。泰尔指数能够通过测算组内差距和组间差距的贡献率，进而判断差异的主要来源[23]。利用泰尔指数计算不同年份的资源配置差异可清楚地看到区域内和区域间差异的动态变化过程[24]。
2.1 北京市卫生资源规模变化情况
2.1.1 物力资源
从卫生机构数量看，城市功能扩展区在规划出台前后年均增速明显加快，但是生态涵养发展区的年均增速明显降低，在规划出台后医疗机构数呈负增长。从床位数量看，除首都功能核心区外，城市功能扩展区、城市发展新区和生态涵养发展区的年均增速均明显加快。见表1。
Comments on Oil Recovery Treatments……………CHEN Hualan, ZHOU Yan’gao(1·28)
表1 规划出台前后北京市各功能区卫生物力资源年均增速 单位：%
2.1.2 人力资源
2012-2020年各功能区的卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士数均保持快速增长的趋势，规划出台年均增速明显加快，尤其是城市功能扩展区的卫生技术人员数，年均增速提高约24个百分点。见表2。
表2 规划出台前后北京市各功能区卫生人力资源年均增速 单位：%
2.2 基于基尼系数的卫生资源配置公平性
本研究选取《规划》出台前2012年、2016年和《规划》出台后2020年为时间节点，计算2012-2020年各项卫生资源基尼系数，同时绘制洛伦兹曲线来分析公平性变化情况。
2.2.1 物力资源
各功能区卫生物力资源配置的基尼系数见表3。各功能区的卫生物力资源配置的基尼系数均在0.2以下，处于公平状态。在规划出台之后，各功能区的物力资源基尼系数变化不大。首都功能核心区床位数的基尼系数增大，城市功能扩展区和城市发展新区的机构数基尼系数变大。
规划出台前后，卫生机构洛伦兹曲线均靠近绝对公平线，见图1、图2，2020年较2016年公平性更好，卫生机构数在规划出台后配置公平性变好。2020年床位数洛伦兹曲线的弯曲程度较2016年分配曲线略大，说明北京市床位资源配置公平性略变差。
表3 规划出台前后北京市各功能区卫生物力资源按人口配置的基尼系数
图1 规划出台前后北京市卫生机构数按人口配置的洛伦兹曲线图
图2 规划出台前后北京市床位数按人口配置的洛伦兹曲线图
2.2.2 人力资源
北京市各功能区的卫生人力资源按人口配置的基尼系数均小于0.2，除首都功能区注册护士数、城市发展新区注册护士数和生态涵养区执业(助理)医师数在规划出台后有所增大以外，其他各功能区的卫生人力资源基尼系数均减小。见表4。
表4 规划出台前后北京市各功能区卫生人力资源按人口配置的基尼系数
图3 规划出台前后北京市卫生技术人员数按人口配置的洛伦兹曲线图
图4 规划出台前后北京市执业(助理)医师数按人口配置的洛伦兹曲线图
图5 规划出台前后北京市注册护士数按人口配置的洛伦兹曲线图
2.3 基于集中指数的卫生资源配置公平性
2.3.1 物力资源
北京市各功能区卫生物力资源集中指数的绝对值均小于0.2，表明物力资源配置不公平虽然存在，但不明显。见表5。
在规划出台之后，卫生机构集中曲线均位于绝对公平线下方，即物力资源更多集中于经济发达地区，见图6、图7。床位集中曲线在规划出台前位于绝对公平线上方，规划出台后转向绝对公平线下方，床位资源区域配置逐渐由经济落后区域转向经济发达区域，但各功能区床位资源配置公平性整体上略变差。
2.3.2 人力资源
首都功能核心区和生态涵养区的人力资源集中指数在规划出台后均有所减小，但变化幅度不大。见表6。
表5 规划出台前后北京市各功能区卫生物力资源的集中指数
图6 规划出台前后北京市卫生机构数集中曲线图
图7 规划出台前后北京市床位数集中曲线图
表6 规划出台前后北京市各功能区卫生人力资源的集中指数
卫生技术人员集中曲线在规划出台前2016年、出台后2020年均位于绝对公平线上方，即卫生技术人员更多的分布在经济发展水平较低的地区，且规划出台后公平性程度降低。执业(助理)医师和注册护士集中曲线在规划出台前位于绝对公平线上方，规划出台后转向绝对公平线下方，即两类人力资源更多的分布在经济发展水平较高的区域，存在与经济发展水平相关的一定程度的不公平性。见图8、图9、图10。
图8 规划出台前后北京市卫生技术人员数集中曲线图
图9 规划出台前后北京市执业(助理)医师数集中曲线图
图10 规划出台前后北京市注册护士数集中曲线图
2.4 基于泰尔指数的卫生资源配置公平性
利用MATLAB软件计算得出北京市卫生资源配置的泰尔指数，根据区域内和区域间对总泰尔指数的贡献率探究不公平来源。
2.4.1 物力资源
卫生机构数的泰尔指数小于0.2，提示区域资源配置整体较为公平，从规划出台前后区域内和区域间差异贡献率的变化情况来看，规划出台前不公平性产生的原因主要是区域间差异，规划出台后变为区域内配置不公平。床位数的泰尔指数在0.2～0.3之间，区域资源配置整体处于相对公平状态。规划出台前后床位数的区域内和区域间差异贡献率波动很小，组间贡献率大于70%，说明不公平性产生的主要原因是各功能区域间配置不公平。见表7。
具体来看，床位资源泰尔指数比2016年下降了0.004，即规划出台后床位资源配置更加偏向经济落后地区，而卫生机构数2020年总泰尔指数则比2016年增加0.036。
表7 规划出台前后北京市卫生物力资源泰尔指数差异分解及贡献率
2.4.2 人力资源
卫生人力资源总泰尔指数均在0.3以上，规划出台后，总泰尔指数有略微上升。具体来看，卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士的泰尔指数2020年分别比规划出台前增加0.007、0.007、0.011。规划出台前后3类人力资源区域间配置差异贡献率均在70%以上，即人力资源配置的不公平性主要由区域间差异引起。见表8。
表8 规划出台前后北京市卫生人力资源泰尔指数差异分解及贡献率
3.1 健康北京发展建设成效显著，推动卫生资源加速增长
《规划》中指出，在经济新常态和人口数量增大的背景下，北京市医疗健康公共服务的提供尚不足以满足居民广泛的需求，从北京市卫生资源规模变化情况来看，健康北京发展建设成效显著。《规划》对北京市卫生资源配置具有明显的正向推动作用，部分物力资源和各项人力资源年均增速在规划出台后加快，特别是卫生技术人员数在规划出台后年均增速显著加快。生态涵养区的机构数在规划出台后年均增速出现负增长，首都功能核心区的机构数和床位数年均增速均放缓，其原因可能是北京市“资源发展方向转向医疗资源薄弱的地区”“加强生态涵养区医疗服务体系建设”等政策的推进，使郊区的卫生资源配置水平也得到了很大的提升。为确保各功能区卫生服务更好惠及群众，应继续发挥政府宏观调控作用，加大卫生资源投入度，结合各区分区规划和人口分布，整合各区域卫生资源，减小“健康服务供求压力”，进一步完善健康北京建设工作机制。
3.2 卫生资源配置整体公平性较好，但各功能区间差异显著
从基尼系数和洛伦兹曲线结果来看，随着北京市“疏解非首都功能”以及优化卫生机构空间布局工作的推进，各功能区基于人口和经济因素分布的资源配置总体公平性较好，但各功能区之间的差异仍较大。《规划》指出“十三五”时期北京市面临卫生资源结构性不平衡，布局结构不合理等问题，在规划出台后部分功能区的卫生资源配置公平性略变差，除了生态涵养区外，其他3个功能区的卫生物力资源配置基尼系数均在规划出台后有所增加，这可能与“十三五”时期各功能区的人口疏解快于卫生资源的疏解有关。《北京市医疗卫生设施专项规划(2020-2035年)提出要严格控制核心功能区新增卫生资源，推动向外疏解。政府在进行卫生资源配置时，应统筹考虑并确定各个区域的资源配置比，引导城区医疗服务资源向郊区延伸，填平补齐生态涵养区卫生资源缺口，区域间发展好的区域给予发展慢的区域相应的支持[25]。根据各功能区功能定位，承接相应的医疗服务功能，如核心区重点面向区域内居民、全国和区域疑难重症患者，功能拓展区和发展新区承担健全体系、综合医疗服务，生态涵养区承接健康养老、康复护理等服务。同时，努力缩小区域内部的差距，做到区域内共同进步，不断改善卫生资源配置的公平性，弥合不同功能区之间的差异[26]，促进区域健康协调发展。
3.3 区域间差异是卫生资源配置公平性差异的主要来源
通过泰尔指数贡献率发现，卫生物力资源中的卫生机构数的区域间和区域内差异相当，但床位数和卫生人力资源的不公平性主要来自区域间差异且规划出台后无明显改善。这可能是由于首都功能核心区和城市功能扩展区拥有较多卫生机构，且长期定位于“看病中心”，同时这两个区域的经济发展较好，人口相对集中，财政对卫生人员和床位的投入较高，卫生资源聚集。从北京市整体发展来看，首都功能核心区和城市功能扩展区的发展领先于生态涵养区的发展，经济发展和人口分布的不均衡导致区域之间卫生资源的差异。卫生资源的区域间配置不合理，卫生部门需要将卫生资源的优化配置作为区域卫生规划的重点工作，更加注重各城区卫生资源相关配套政策的制定，考虑不同城区的卫生设施专项政策，发挥首都功能核心区和城市功能扩展区的优势，改革人事薪酬制度、人才引进制度[27]。同时加大对生态涵养区的卫生资源投入量，加强政策扶持和引导，完善卫生人员流动机制等，将超出核心区自身服务需要的医疗卫生资源向发展区和涵养区转移，压缩核心区床位数量，落实不在增加三级医院的编制床位总量政策，推动向外功能区疏解，缩小区域间的卫生资源配置差异。
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