刘 爽 刘钧天 李 然
(北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科，北京 100035)
肩痛是脑卒中后偏瘫患者的常见症状之一，主要表现为肩部灼烧样疼痛、麻木感或剧烈疼痛，难以忍受，可严重影响患者上肢运动功能，降低日常生活能力[1]。临床上对于脑卒中后偏瘫肩痛患者多采取常规治疗联合康复训练，虽然在一定程度上能缓解患者疼痛感，但易反复发作，影响患者肢体功能恢复[2]。针灸是以穴位刺激为主，通过调整患者脏腑功能，调和血气，疏通经络，达到治疗偏瘫与疼痛的目的，但是目前对于针灸穴位的选取依然存在一定争议[3-4]。为了提升脑卒中后偏瘫肩痛的治疗效果，2019年12月至2021年12月，在常规治疗的基础上，我们采用髓海组穴和三肩组穴针刺治疗缺血性脑卒中后偏瘫肩痛40例，并与采用常规针刺取穴治疗40例对照观察，结果如下。
1.1 一般资料 全部80例均为北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科缺血性脑卒中后偏瘫肩痛住院患者，按照随机数字表法分为2组，每组40例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 2组一般资料比较
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中缺血性脑卒中偏瘫的诊断标准[5]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中中风的诊断标准[6]。
1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；
患者肩部疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]≥5分；
患者及家属知情并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会审核批准。
1.2.3 排除标准 因冠心病、风湿性心脏病等其他心脏病合并心房颤动引起脑卒中者；
出血性脑卒中者；
合并感染性疾病者；
合并严重精神疾病者；
合并心、肝、肾重要脏器严重疾病者；
由于肌肉、关节疾病导致的肩关节疼痛者；
中途退出研究或不配合研究者。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗 2组均予脑卒中后二级预防措施及康复训练。二级预防措施主要针对患者个体存在脑卒中的危险因素进行干预，包括控制血糖、血脂、血压，服用抗血小板聚集的药物或者抗凝血的药物，预防脑卒中的再次发作。康复训练包括：①体位训练，由康复师负责对患者进行被动体位训练，随后由被动转为主动体位训练，快速刺激患者三角肌，并给予感觉性刺激，早期应用联合反应、腰反射和颈反射诱发患者肌张力，让患者能够尽早站立；
②功能训练，进行肩关节屈展、手臂摆动训练，握手及上举等上肢训练，进行患腿移步，并独立完成站坐和坐卧位平衡转换等相关下肢训练。
1.3.2 对照组 予常规针刺取穴治疗。取穴：臑腧、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷及阿是穴，均取患侧。采用0.25 mm×40 mm一次性不锈钢针灸针，患者取健侧卧位，针刺之前对穴区皮肤用75%酒精消毒，均常规进针，进针得气后行平补平泻提插捻转手法，留针30 min，每日1次，每周治疗5 次。
1.3.3 治疗组 予髓海组穴和三肩组穴针刺治疗。髓海组穴：百会、风池(双侧)、风府、印堂、太阳(双侧)；
三肩组穴：肩髎(患侧)、肩髃(患侧)、肩贞(患侧)。采用0.25 mm×40 mm一次性不锈钢针灸针，患者采取健侧卧位，针刺前对穴区皮肤用75%酒精消毒，先取肩髃、肩前、肩贞，常规进针，得气后行提插捻转补法；
随后让患者采取仰卧位，针刺印堂和百会，与头皮呈30°角向上平刺，刺入10～15 mm，风池针尖向对侧目内眦方向直刺10～15 mm，风府针尖向下颌隆突方向进行直刺10～15 mm，太阳直刺穴10～15 mm，得气后仅风池穴行提插平补平泻手法，留针30 min，每日1次，每周治疗5 次。
1.3.4 疗程 2组均治疗4周后统计疗效。
1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后疼痛、肢体功能及日常生活能力变化情况。疼痛采用疼痛VAS进行评价，0表示无痛，10表示疼痛最强烈，让患者依照自己的感觉选择对应分数，分数越高代表疼痛程度越剧烈[7]；
肢体功能采用Fugl-Meyer评定量表(FMA)评分进行评价，共包括113个小项，每项评分0、1、2分，最高分为226分，评分越高代表患者肢体功能越好[8]；
日常生活能力采用改良Barthel指数(MBI)评分进行评价，共包括11项内容，每项评分0、5、10分，最高分为110分，分数越高代表患者日常生活能力越好，功能缺陷程度越低[9]。②比较2组治疗前后肩关节外旋、内旋、外展、后伸及前屈活动角度变化情况，采用角度尺测量法进行测量，测量3次后取平均值，所有测量均由同一医师完成。
1.5 疗效标准 痊愈：无任何肌肉萎缩症状，肩关节肿胀与疼痛消失，可以达到正常生理活动范围标准；
显效：出现浅表部肌肉萎缩情况，但萎缩不明显，肩关节功能基本达到生活活动范围，肩关节疼痛与肿胀明显减轻；
有效：存在一定肌肉萎缩症状，稍有疼痛感与肿胀情况，能够完成一定生理活动；
无效：存在明显肌肉萎缩情况，肩关节肿胀与疼痛症状无明显缓解，没有达到正常生理活动范围[6]。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率92.5%(37/40)，对照组总有效率72.5%(29/40)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组临床疗效比较 例(%)
2.2 2组治疗前后疼痛VAS、FMA评分及MBI评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后疼痛VAS均降低(P<0.05)，FMA评分及MBI评分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，FMA评分及MBI评分高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后疼痛VAS、FMA评分及MBI评分变化比较 分，
2.3 2组治疗前后肩关节活动度变化情况比较 与本组治疗前比较，2组治疗后肩关节外旋、内旋、外展、后伸及前屈活动角度均增大(P<0.05)，且治疗组治疗后肩关节外旋、内旋、外展、后伸及前屈活动角度均大于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组治疗前后肩关节活动度变化情况比较
研究表明，引发缺血性脑卒中后偏瘫患者肩痛的因素较多，其中包括肩手综合征、误用综合征、肩关节半脱位、关节挛缩、肌痉挛等，上肢伸肌肌群张力和肩胛带肌群张力降低也是肩痛发生的重要原因之一[10]。脑卒中后的二级预防措施和康复训练是治疗缺血性脑卒中后偏瘫肩痛的重要环节，而针灸疗法依据中医特色理论，可以进一步有效促进患者肢体功能的康复，改善肩痛症状[11-12]。翁萍璇等[13]研究发现，针对脑卒中偏瘫后肩痛患者应用针刺联合运动疗法能够有效缓解患者的肩痛症状,明显提升患者上肢功能，改善患者的肩关节功能。
缺血性脑卒中后偏瘫肩痛属于中医学中风、痹证等范畴，认为其主要是由于中风后脉络闭阻，气滞血瘀，导致骨节失灵，筋脉失养，脉络瘀滞，而不通则痛。中医学自古就有“治痿独取阳明”之说，认为阳明经属多气多血之经，阳明经气充盈，则宗筋营养充足，骨节筋脉流利，若阳明经气血不足，则宗筋失养，骨节筋脉屈伸不利。中风后偏瘫患者出现肢体功能障碍、关节活动受限、疼痛不适等症状，多为气血阴阳两虚，阳明气血不足，宗筋失养，则骨节筋脉屈伸不利，弛纵无力。常规针刺取穴中臑腧、臂臑、曲池、手三里、合谷均为手阳明大肠经腧穴，针刺治疗可有效促进手阳明大肠经经气疏通，补益气血，起到舒筋活络、通利关节、活血理气止痛的功效。外关为手少阳三焦经络穴，八脉交会穴，具有联络气血、补阳益气的作用，主治上肢痿痹不遂，针刺能促进三焦经通调水道，有效改善上肢痿痹经络不通的情况。阿是穴则是以痛为腧，为气血瘀阻之处，针刺可有效解除症结，疏通气血。
针灸疗法虽然对缺血性脑卒中偏瘫后肩痛的治疗效果显著，但临床上对于穴位的选取有所差异，因此所产生的临床治疗效果也有所不同[14-15]。髓海学说形成于《内经》,与现代医学大脑理论相若。《灵枢·海论》中有言：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；
髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”脑为髓海,又为元神之府，人神志的本源在于脑髓,故脑为髓海的意义不仅仅是贮藏精髓,更重要的是关系着人体“神”的功能活动[16]。髓海组穴和三肩组穴是我们临床治疗缺血性脑卒中后偏瘫肩痛常用取穴方案。缺血性脑卒中偏瘫后肩痛本质上属本虚标实之证，髓海组穴为治本，三肩组穴为治标，从而达到标本同治的目的。髓海组穴均为头部穴位组成，其中百会为百脉之会，贯达全身，针刺可疏通全身经络气血，调节机体阴阳平衡；
风池属足少阳胆经腧穴，足少阳经与阳维脉之会，风府为督脉腧穴，督脉与阳维脉之会，两者穴负责将阳热风气输散于头颈各部，针刺可壮阳益气，清热散风，通关开窍；
印堂、太阳均为经外奇穴，针刺印堂具有明目通窍、宁心安神的作用，针刺太阳具有提神醒脑、疏风散邪的作用。三肩组穴由肩髎、肩髃、肩贞组成，属于局部取穴的治疗方法[17-18]。肩髎为手少阳三焦经腧穴，针刺具有祛风湿、通经络的作用，主治肩臂痛，上肢麻痹或瘫痪；
肩髃穴为手阳明大肠经腧穴，针刺可补益患肩气血，润宗筋而利关节，有效缓解疼痛；
肩贞为手太阳小肠经腧穴，针刺具有清头聪耳、通经活络的作用，主治肩胛疼痛，手臂不举，上肢麻木。另外，中医学认为缺血性脑卒中后偏瘫肩痛为阴急阳缓之症，针刺宜泻阴补阳，即人体后外侧的阳经腧穴宜用补法，进而达到降低肌肉张力，疏通经络，调和阴阳的目的，进一步提升治疗效果[19-20]。
本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，FMA评分及MBI评分高于对照组(P<0.05)，肩关节外旋、内旋、外展、后伸及前屈角度均大于对照组(P<0.05)。提示采用髓海组穴和三肩组穴针刺治疗缺血性脑卒中后偏瘫肩痛临床疗效较常规针刺取穴治疗更佳，可有效缓解患者疼痛症状，促进肢体功能恢复，提高日常生活能力，改善肩关节活动度，标本兼治，从而能够有效提高治疗效果，值得临床借鉴参考。
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