张 为 杨芳华 莫素莹 范慧婕 罗伟斌△
多囊卵巢综合征(PCOS)发病率高，临床以排卵障碍、高雄激素血症等为主要表现，是导致女性不良妊娠结局的重要因素之一。有研究显示，超过20%的不孕症患者是由于PCOS所致，其占无排卵性不孕的50%～70%[1-3]。尽管随着国内外医疗水平的发展及人工辅助生殖技术不断提高，但PCOS患者妊娠率仍相对较低，西医促排卵治疗存在流产率高、卵巢过度刺激综合征等风险[4]。中医药治疗此病有其独特的优势，大量临床实践证实，中药周期疗法能有效调节患者性激素水平，改善子宫内膜容受性，促进受精卵着床，提高妊娠率[5，6]。中药周期疗法符合女性月经生理变化特点，是中医治疗此病的趋势，临床运用中药周期疗法治疗PCOS不孕症患者，发现疗效确切，现报道如下。
1.1 一般资料选取阳江市人民医院2021年1月—8月中医妇科调理门诊符合纳入标准的PCOS患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。其中，对照组平均年龄(28.56±4.25)岁；
病程最短6个月，最长7年，平均(3.57±0.54)年。观察组平均年龄(29.17±4.08)岁；
病程最短7个月，最长8年，平均(3.71±0.59)年。2组患者年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过阳江市人民医院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准PCOS诊断标准采用2003年鹿特丹会议(ESHRE/ASRM)推荐的标准[7]。不孕症诊断标准为性生活正常的夫妻未避孕1年而未怀孕[8]。
1.3 纳入标准①同时符合PCOS及不孕症的诊断标准；
②年龄为20～42岁；
③所有患者均签署知情同意书。
1.4 排除标准①合并输卵管阻塞、子宫附件肿瘤等其他生殖系统疾病者；
②近2个月服用其他药物者；
③合并其他内分泌疾病；
④合并严重的肝肾功能、心脑血管疾病者。
1.5 治疗方法对照组给予常规西医促排卵治疗，枸橼酸氯米芬胶囊(上海衡山药业有限公司生产，批号：20180523)50 mg/次，1次/d，自月经第5 天起连续口服5 d，连续服用6个月经周期。观察组在对照组基础上给予中药周期疗法，以毓麟珠加减作为周期疗法的基础方，具体方药组成：党参10 g,白术10 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,熟地黄20 g,白芍10 g,当归20 g,川芎10 g,菟丝子20 g,鹿角霜10 g。在经后期(月经干净后开始服药)加用淫羊藿10 g,巴戟天10 g,香附10 g,旱莲草10 g,女贞子10 g,枸杞子10 g。5剂，水煎服，1次/d；
经间期(月经第12天开始服药)加淫羊藿10 g,巴戟天10 g,香附10 g,丹参15 g,桃仁10 g,路路通10 g。5剂，水煎服，1次/d；
经前期(月经第18天开始服药)加淫羊藿10 g,巴戟天10 g,香附10 g。5剂，水煎服，1次/d；
月经期(月经第1天开始服药)则用桃红四物汤加减，桃仁10 g,红花10 g,熟地黄20 g,赤芍10 g,当归10 g,川芎10 g,三棱10 g,莪术10 g,香附15 g,丹参15 g,益母草15 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g。根据经期长短3～5剂，水煎服，1次/d，连续服用6个月经周期。
1.6 观察指标观察时间节点分别为试验开始前、治疗3个月及半年疗程结束后。中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，观察月经周期、经色暗淡、月经淋漓不尽、肥胖、白带量多、腰酸、身体困重、神疲乏力、胸脘痞闷9项中医证候，主症月经周期以21～35 d、36～42 d、43～60 d、60 d以上依次记0、2、4、6分，其余症状以0、1、2、3分表示无、轻、中、重度。实验室指标：检测2组患者性激素水平(E2、FSH、LH、T)、血清AMH；
月经期2～3 d B超监测子宫内膜厚度，排卵后35 d B超监测是否妊娠，排卵情况监测以B超下有优势卵泡生长并排卵或监测基础体温(BBT)提示双相为标准。
1.7 疗效判定标准显效:治疗后证候积分减少70%以上，性激素、血清AMH水平及排卵基本恢复正常,基础卵泡小于12个且存在优势卵泡，或期间妊娠者；
有效:证候积分减少30%～70%,治疗期间有正常排卵，月经来潮2次以上；
无效:以上指标均未达到。
1.8 安全性指标检测2组患者三大常规、肝肾功能、心电图，并记录药物治疗期间胃肠道反应、下腹痛、皮疹等不良反应的发生情况。
2.1 临床疗效观察组总有效率为90.00%,对照组总有效率76.67%，观察组疗效明显优于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2 中医证候积分2组治疗前中医证候总积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗3个月、6个月后，2组中医证候积分均较治疗前明显降低，治疗6个月后效果优于治疗3个月后，观察组治疗6个月后明显优于对照组(P<0.05)。见表2。
表1 2组多囊卵巢综合征不孕症患者临床疗效比较 (例，%)
表2 2组多囊卵巢综合征不孕症患者临床证候积分比较 (分，
2.3 性激素 血清水平治疗前2组患者血清E2、FSH、LH、T、AMH水平差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗3个月、6个月后2组E2、FSH水平均有不同程度下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗3个月、6个月后LH、T、AMH水平均显著降低(P<0.05)，治疗6个月后效果优于治疗3个月后，观察组治疗6个月后效果优于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组多囊卵巢综合征不孕症患者血清水平比较 (例，
2.4 子宫内膜厚度 优势卵泡生长情况2组治疗前子宫内膜厚度、优势卵泡个数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗3个月、6个月后，2组子宫内膜厚度、优势卵泡个数均较治疗前明显改善，治疗6个月后效果优于治疗3个月后，观察组治疗6个月后优于对照组(P<0.05)。见表4。
2.5 妊娠结局及不良反应发生情况治疗期间，观察组出现1例腹泻和1例腹胀，对照组出现2例腹泻，头晕、腹胀、下腹痛、恶心各1例，不良反应发生率分别为6.67%和20.00%(P<0.05)；
妊娠情况，观察组和对照组分别为5例(16.67%)、2例(6.67%)(P<0.05)。所有患者治疗前后三大常规、肝肾功、心电图均在正常范围。
此病属于中医学“不孕症”“断绪”“无子”“全不产”等范畴，中医药治疗不孕症历史悠久，早在《素问·骨空论》载“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔……此生病……其女子不孕”的记载，《素问·上古天真论》中曰：“七七，任脉虚……故形坏而无子”，已认识到年龄所致生殖功能衰退而不孕的生理规律。中医认为，肾主生殖，主要是通过肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴调整生殖机能，PCOS患者的脏腑经络、阴阳气血失调导致生殖轴平衡失调，从而引起月经失调、不孕等症状。朱震亨在《丹溪心法》中云：“求子之道，莫如调经”，可见治疗不孕的关键在于调理月经周期[10]。中药周期疗法顺应月经周期阴阳气血变化规律，针对患者经前期、月经期、经后期、经间期不同时期采取合理的方式对患者进行治疗，能够有效调节月经周期，改善性激素水平及排卵功能失调，提高受孕几率[11-13]。
表4 2组多囊卵巢综合征不孕症患者子宫内膜厚度优势卵泡生长情况比较 (例，
中医学认为肾藏精主生殖，肾中精气不断充盈从而维持正常的生殖机能，同时女性的经、带、胎、产都与气血密切相关，气血充足，肾气盛，则天癸至月事以时下。冲任同起于胞中，《灵枢》曰：“夫冲脉者，五脏六腑之海也……渗诸络而温肌肉”，任脉蓄积全身阴经之血，为“血海”“阴脉之海”，二者是联系脏腑胞宫、运行气血、调控经孕的通道。若肾气不足，气血亏虚，血海满溢失司，则会出现月经后期量少甚至闭经；
或肾阳亏虚，不能温煦冲任摄精成孕，则导致不孕，可见补益气血，调补冲任是治疗的关键。本课题选用毓麟珠作为周期疗法的基础方，方药出自《景岳全书》，又名助孕八珍丸、调经毓麟丸，以八珍汤补气养血，加菟丝子、鹿角霜补肾填精、温肾养肝，全方先后天同补，使气血充足、肾精充溢、冲任自调。经后期阴精不足，血海胞宫空虚，故加用淫羊藿、巴戟天、旱莲草、女贞子、枸杞子，肾阴阳同补，使阴阳气血生化有源，以滋养肝肾，养血填精，为阴长奠定基础。经间期为“种子”之期，此期重阴转阳、阴精旺盛，加入淫羊藿、巴戟天温肾助阳，温煦胞宫使其处于氤氲之状，丹参、桃仁、路路通活血通络，促进卵泡排出。经前期阳生渐至重阳，故加淫羊藿、巴戟天温补肾阳，温暖胞宫以利于着床。月经期经血排出，中医认为“瘀血不去、新血不生”，故以桃红四物汤加减，四物汤为养血补血的调经要方，桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、益母草合用破血逐瘀力强，以上药共用以达活血行气、养血调经、化瘀生新之功。《景岳全书》云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，月经期为重阳转阴，此时加温肾助阳之淫羊藿、巴戟天，取阳中求阴之意，从而使阴阳达到相对平衡的状态。李时珍在《本草纲目》中记载香附为“气病之总司，女科之主帅”，具有疏肝理气、调经止痛等功效，为妇科要药，现代药理研究发现香附含有的挥发油类化合物、黄酮类化合物等具有抗抑郁、抗氧化、抑菌、消炎止痛等作用[14，15]，PCOS病程较长，大部分患者存在不同程度情志障碍[16]，故整个月经周期均加香附以疏肝解郁、行气调经。近年来研究发现AMH水平在PCOS患者中明显升高，与此病的病理发展、卵泡发育情况、激素水平等密切相关[17]。本次研究结果发现，使用中药周期疗法联合西药促排卵治疗PCOS不孕症患者，能明显缓解患者临床症状，改善性激素水平、AMH水平及子宫内膜厚度，提高患者妊娠率，效果优于单纯西药治疗组(P<0.05)。
PCOS是导致女性不孕症的常见原因之一，其病因病机复杂，病程较长，且因临床治疗难度较大，治疗效果欠佳，治疗费用高以及各类并发症出现，大部分患者缺乏治疗的积极性，存在不同程度情志障碍，这进一步加大了治疗难度。中药周期疗法是根据中医学“天人相应”“整体观”“肾主生殖”等理论，并结合现代医学对子宫内膜及卵巢周期性变化的认识提出的一种中医治疗方式，它能有效调节肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，缓解西药治疗不良反应，改善妊娠结局[18]，为临床治疗此病的有效手段。
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