尹增贱，甘露
(毕节市第一人民医院 康复医学科，贵州 毕节 551700)
膝过伸通俗理解为正常站立时，膝关节在矢状面上呈超伸状态。根据Loudon标准，正常站立时膝关节伸展超过5°判定为膝过伸[1]。脑卒中后偏瘫患者中有40%～68%的患者会在步行站立期出现膝过伸现象，进而影响患者站立和步行功能，增加步态周期中膝关节屈伸的转换时长，不仅造成更大的能量损耗、降低步行效率，甚至增加膝关节疼痛和损伤的风险[2]。因此，针对脑卒中后膝过伸的治疗十分重要。临床研究表明，康复评定后进行对因治疗能够有效改善脑卒中患者膝过伸[3]。本文综述了脑卒中偏瘫患者膝过伸的主要原因、规避方案、康复评定标准以及对因治疗方法，以期为脑卒中后偏瘫患者的膝过伸及功能性障碍治疗提供思路。
1.1 膝过伸形成原因及规避方案总述脑卒中患者易遗留偏瘫症状。膝过伸是偏瘫患者患侧下肢运动障碍的特征性表现之一，其形成原因是多方面的。避免因患者自身病情原因或医患沟通不足导致的膝关节被动过伸，是避免卒中后偏瘫患者出现膝过伸的重要工作。
1.2 急性卧床期未正确进行良肢位摆放脑卒中后，患者急性期通常需要进行卧床治疗一段时间，这段时间由于患者患侧肢体肌力下降导致不能自由进行体位转换，患侧下肢通常摆放在伸膝位，时间过长易造成膝关节囊后侧张力过大，从而造成膝关节囊及后部韧带的松弛。因此，正确的良肢位摆放是脑卒中后首要的护理工作。
1.3 过早进行站立负重训练过早的站立负重训练是导致偏瘫患者膝过伸的主要原因。患者发生卒中后，经过一段时间的康复治疗，坐位平衡相较患侧下肢肌力的恢复更为迅速，而患者一旦坐位平衡达3级后，病患及其家属迫切希望能够重新获得行动能力，过早地进行站立和步行，忽略了膝过伸和其他功能性障碍形成的风险。而有时，治疗师在对患者进行站立训练时，过早进行单腿负重训练，在患侧下肢力弱时，加重了膝过伸的形成风险。因此，对患者进行康复评定后，加上良好的医患沟通，再制定合适的站立和负重训练，十分必要。
1.4 患侧股四头肌张力过高脑卒中后，中枢神经系统由于损伤，对肢体的控制力会减弱，这导致肢体会出现很多原始运动模式，其在下肢的典型表现为伸肌占优势，尤其是股四头肌痉挛，导致膝关节屈伸力量不平衡，从而出现膝过伸[4]。因此，治疗时应重视对前侧伸肌肌群的张力缓解及后侧屈曲肌群的力量锻炼，帮助屈伸肌群力量达到平衡。不良的运动模式一旦建立将很难改正，因此需尽早干预，尽可能避免错误运动模式的产生。
1.5 患侧小腿三头肌张力过高小腿三头肌即腓肠肌和比目鱼肌，其肌张力过高会使踝关节跖屈增加，严重时可同时合并胫前肌无力和跟腱挛缩，导致患者出现足下垂，步行时以足尖和足外侧着地，使得地面反作用力线越过膝关节前方形成伸直力矩[5]，同时阻碍重心前移，导致膝过伸代偿。因此，对出现小腿三头肌张力过高的患者，应谨慎进行步行训练，避免形成错误的步态。
1.6 股四头肌无力研究发现，脑卒中患者股四头肌力量较弱时，从生物力学上讲，在步行时需通过膝关节被动伸直以保持地面对膝关节的反作用力[6]，这样可以在站立期增加步行的稳定性避免摔倒。临床上，在进行股四头肌训练时通常在前120°范围体现出较强的收缩力，后30°范围通常无力，在步行的站立中末期时，患者或屈膝30°负重，或靠膝锁住(过伸)来完成患腿对体质量的支撑，因此，该在面对股四头肌无力的患者时，这些训练都应尽量避免或在完成康复评定后，再制定适宜的训练方案。
1.7 腘绳肌无力腘绳肌是屈膝的主动肌，在偏瘫患者中处于较弱肌群且激活困难。偏瘫患者下肢肌力下降，膝关节后方的腘绳肌对体位改变的保护作用减弱，腘绳肌肌力的下降与股四头肌痉挛产生协同作用，共同导致膝关节屈伸力量不平衡，关节稳定性下降[7]。在患者恢复腘绳肌力量前，应特别关注其膝过伸状态。
1.8 臀大肌无力臀大肌是伸髋的主动肌，作为步行中的发动机，强有力的臀大肌可以推动人的身体向前产生位移，但在卒中后偏瘫患者中，臀大肌的力量较弱，在站立中末期时难以起到承上启下的作用，从而导致在步行时患侧骨盆拖在后面，躯干前屈，形成骨盆外旋前倾，因为重力因素，导致膝关节被动伸直，久而久之形成膝过伸步态。因此，对卒中后患者臀大肌力量的检测和训练，是避免膝过伸形成的必要过程。
1.9 本体感觉障碍约1/2的脑卒中患者存在本体感觉障碍，影响肢体运动功能的恢复[8]。患者因为本体感觉缺失，在步行的迈步后期时通常会低头去看患足放置的位置，诱发颈屈反射，强化患侧下肢伸肌痉挛模式，此时整个身体的力线犹如一张弓，上半身及头颈部前屈像弓的上半部分，臀部以下到足尖呈现出弓的下半部分，小腿三头肌张力升高，踝足跖屈内翻，膝关节被动过伸。因此，早期的本体感觉促进方法有助于避免膝关节被动过伸。
造成膝过伸的原因很多，康复评定尚存在一定局限性。临床应用最广泛的是各种肌力、肌张力、平衡、步态等的量表评估，例如采用徒手肌力检查评估下肢主动肌力，采用改良Ashworth量表评估下肢肌张力，采用Fugl-Meyer运动功能量表评估下肢运动功能，采用功能性独立量表评估日常生活能力。在本体感觉方面，可采用Berg平衡量表测定患者的平衡功能。膝过伸的步态评估在有条件的地区一般通过三维步态分析仪来完成，较落后的地区通常是通过治疗师的肉眼观察及患者自我感觉有无“弹膝”来评定。
3.1 针对下肢伸肌张力过高问题目前临床上常用的方法是Bobath疗法、痉挛机治疗、全身振动疗法、重复经颅磁刺激。此外，牵伸手法也在临床治疗中被证实对放松痉挛肌有良好的促进作用。
3.1.1Bobath疗法 最经典的神经康复手法之一，由Betra Bobath夫妇在1940年所创，意指通过抑制不正常的姿势、病理反射或异常运动，尽可能诱发正常运动，控制痉挛，达到提高患者日常生活活动能力的目的。目前在偏瘫患者的治疗中，Bobath疗法仍是我们常用的手法之一，其在控制股四头肌与小腿三头肌痉挛方面尤其重要。
3.1.2痉挛机治疗仪治疗 原理是低频脉冲电流能够直接刺激神经肌肉组织，有效地引起肌肉兴奋及收缩，可以交替输出波长和频率均可控的两组脉冲，分别刺激患者痉挛肌和拮抗肌，使二者交替收缩，通过交互抑制使痉挛肌松弛，分别刺激股四头肌与腘绳肌、小腿三头肌与胫前肌，同时，再辅以Bobath疗法，可有效降低股四头肌与小腿三头肌的张力[9]。
3.1.3重复经颅磁刺激疗法 经颅磁刺激技术(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一种绿色的治疗方法，特点是无痛、无创，磁信号可以透过颅骨，从而刺激到大脑神经且磁信号衰减小，在实际应用过程中也不限于头部刺激，也常用于外周神经肌肉刺激，因此，目前统称为“磁刺激”。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)用于临床治疗，主要是利用其可控的电磁频率进行生理刺激，实现局部大脑皮质功能的兴奋或抑制。高频率、高强度的rTMS产生兴奋性突触后电位总和，使得刺激部位神经兴奋异常，而低频刺激的临床作用反之。最终，通过这种双向调节，实现大脑的兴奋与抑制功能的平衡来达到治疗目的。经rTMS的局部神经，最终可通过神经网络的相互联系和互相作用对多个部位的功能产生影响；
当然，对于大脑功能状况不同的患者，需评估rTMS电磁作用的强度、频率、刺激部位、以及线圈方向等来对症治疗，从而取得良好的治疗效果[10]。
3.1.4牵伸技术 通过牵伸实现恢复关节周围软组织的伸展性以及降低肌张力的目的，从而改善关节的活动范围，本质是运用外力拉长或缩短出现痉挛的软组织，主要是做一些微微超过软组织的物理阻力以及关节活动范围的运动[11]。牵伸技术是临床治疗各种软组织痉挛或短缩导致关节功能障碍的常用技术和方法之一。但错误的牵伸方式亦可导致膝关节过伸展，在此笔者建议给偏瘫患者进行小腿三头肌的牵伸时应将膝关节处于屈膝位，从而避免牵伸导致的膝过伸。
3.2 主动肌训练膝关节控制训练是目前应用较普遍的康复治疗方法，有助于增强膝关节稳定性，改善膝过伸效果较好。膝关节控制能力主要通过肌肉力量强化训练[12]、膝关节屈伸控制训练[13]等方法提高。偏瘫患者初期通常会用Bobath法、Brunnstrom法[14]、PNF、ROOD技术、股四头肌的神经肌肉电刺激等诱发伸膝主动运动，但是在增强股四头肌肌力的过程中易导致股四头肌肌张力升高，针对此种现象，建议多进行股四头肌的闭链运动，如功率自行车训练、蹲马步训练。此外针对膝关节末端0°～15°的伸屈控制，在临床中可使用改良版的电动起立床训练，方法如下：患者斜躺在起立床上，角度可调至45°，以减轻部分体质量。先双侧进行屈膝45°伸直训练，在患侧膝关节下方放置一直径约10 cm的空瓶(如可乐瓶)并固定好，双腿伸直至接近0°时在空瓶处停住，然后反复训练，如双腿控制较好则开始练患腿单腿控制，同样的方式，如控制较好则将起立床逐步升高，使患腿的负重增加。如果患者在起立床上能升高至80°以上，可让患者进行站立平衡及步行训练。
3.3 拮抗肌训练膝关节的控制有赖于伸肌与屈肌的共同协调作用。如同前文所讲，偏瘫下肢通常伸肌占优势，偏瘫患者的屈膝主动运动通常是伴随屈髋而产生的，腘绳肌的增强远不如股四头肌的增强来得快，因而产生伸屈肌力不平衡[15]，在患者步行时表现得更明显。因此，偏瘫患者普遍需要加强腘绳肌的训练。
3.4 膝关节本体感觉促进在偏瘫患者的康复过程中，患者的本体感觉恢复十分重要。本体感觉是指位置觉、震动觉、运动觉，患者在步行时由于本体感觉的退化会出现迈步后等待的现象，膝关节的屈伸转换频率变慢，导致患者的步行效率偏低。目前有学者提出用肌校内贴配合PNF进行下肢的训练，全身振动疗法[16]以及下肢康复机器人[17]的早期使用，可有效加快患者患侧下肢本体感觉功能的恢复。
目前，临床中康复治疗师普遍已认识到偏瘫膝过伸带来的危害性，但每个治疗师在进行训练方案的制定时，缺乏客观的指导标准。甚至在动作的细节及完成度的包容上均存在偏差，以及与患者的沟通不够充分，对患者的体质状态了解不足，都有可能降低康复治疗的效果。
临床上普遍认为过早进行站立负重训练和不必要的膝关节被动过伸易导致卒中后偏瘫患者膝过伸，但何时该进行且进行何种程度的训练并无明确规定。因此，全面了解患者膝过伸的成因，并进行针对性规避，同时在进行精准的康复评定后，制定合适的对因治疗方案，将是一个更加合适和规范的治疗思路。
未来可通过大量的临床研究，分析偏瘫过伸发生原因有无先后顺序及因果关系等以及治疗方法有无顺序，将有助于提高偏瘫膝过伸的康复治疗效果，提高偏瘫患者整体康复效果。
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